碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究
多中心随机对照临床试验
病例报告表
（Case Report Form，CRF
□ 01医院
□ 02医院
□ 03医院
□ 04医院
受试者姓名（拼音缩写）：□□□口
研究者签名：______________________________
浙江医院
申办者:
注意事项
1 •本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方
案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1 ，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）；
随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。

举例：张红ZHHO 李书名LSMI 欧阳小惠OYXH
4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。

5•填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“ 0”如①□。

入组选择表
请回答以下问题
纳入标准是否无关1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型
□□□糖尿病患者；
2.年龄在18〜80岁之间；□□□
3.确诊2型糖尿病1年以上□□□
4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□
5.神志清，可自行进行饮食控制；□□□
上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究
排除标准是否无关
1.预计住院时间不满3天□□□
2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□
3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□
4.正在接受肠内或肠外营养□□□
5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□
6.糖尿病酮症酸中毒□□□
7.妊娠期女性□□□
8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究
研究者签名日期□口□□年□□月□□日
般资料
知情同意书
疾病情况及血糖记录
疾病情况
血糖记录
研究者签名日期□口□□年□□月□□日
病例报告表（CRF
审核声明
本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

试验中心负责人签名____________________
日期□口□□年□□月□口。