工人=4农民=5商业服务人员=6
无业=7其它=8
□
文化程度小学及以下=1初中=2高中及中专=3
大专=4本科=5研究生=6
□
婚姻状况初婚=1再婚=2
□
填表人
填表日期
妊娠高血压综合征病例报告表
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
出生日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
月经史
月经周期正常=1缩短=2延长=3不规律=4
□
经期3~7天=13天=27天=3
□
血量正常=1减少=2增加=3
□
痛经有=1无=2
□
末次月经时间年月日
□□□□年
□□月
□□日
怀孕次数次
□
既往病史
原发性高血压有=1无=2
□
高脂血症有=1无=2
□
糖尿病有=1无=2
□
肾脏疾病有=1无=2
□
心脏病有=1无=2
□
肝脏疾病有=1无=2
□
妊高征有=1无=2
□
甲状腺机能亢进有=1无=2
□
饮酒饮酒=1不饮酒=2
□
生活环境
丈夫吸烟吸烟=1不吸烟=2
□
丈夫饮酒饮酒=1不饮酒=2
□
工作环境中同事吸烟=1同事不吸烟=2
□
怀孕期间接触噪声有=1无=2
□
怀孕期间接触有害气体有=1无=2
□
怀孕期间长时间使用电脑是=1否=2
□
怀孕期间接触射线有=1无=2
□
怀孕期间接触其它有害物质有=1无=2
如果有，请注明物质的名称：
□
您怀孕后婆婆想要这个孩子吗？
非常想要=1想要=2一般=3不想要=4
□
怀孕期间您丈夫表露出对孩子性别的偏好吗？
有=1无=2
□
您丈夫对孩子性别的态度是否对您造成思想压力？
没有压力=1压力不大=2压力很大=3
□
怀孕期间您婆婆表露出对孩子性别的偏好吗？
有=1无=2
□
您婆婆对孩子性别的态度是否对您造成思想压力？
□
情绪和意愿
怀孕期间感到工作紧张吗？紧张=1不紧张=2
□
孕中晚期情绪好吗？
不好=1一般=2较好=3好=4
□
怀孕期间丈夫和您生活在一起吗？
一直在一起=1偶尔出差=2经常出差=3分居=4
□
您怀孕后想要这个孩子吗？
非常想要=1想要=2一般=3不想要=4
□
您怀孕后丈夫想要这个孩子吗？
非常想要=1想要=2一般=3不想要=4
附录4-1
妊娠高血压综合征病例报告表（首页）
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
电子邮箱
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
出生地
本地居住年
□□年
民族汉=1满=2回=3其它=4
其它民族请注明：
□
职业专业技术人员=1职员=2公务员=3
没有压力=1压力不大=2压力很大=3
□
妊高征状况
您是否被诊断为妊高征是=1否=2否→妊娠合并症
□
您在第周被诊断孕为妊高征？缺失→99
□□
诊断医院省级=1地区级=2县级=3
医院名称：
□
目前治疗情况已用药=1未用药=2
□
水肿有=1无=2
□
妊娠合并症
糖尿病正常=1糖耐量异常=2糖尿病=3
□
慢性肾炎、肾功不全有=1无=2
□
姥爷原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
姥姥原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
伯伯/叔叔原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
姑姑原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
舅舅原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
姨妈原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
妊高征家族史
□
甲状腺机能低下有=1无=2
□
其它（请注明）：
高血压家族史
父亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
母亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
兄弟姐妹原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
爷爷原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
奶奶原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
母亲无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姥姥无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姐妹无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姑姑无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姨妈无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
个人生活习惯
日常饮食口味偏淡=1适中=2偏咸=3偏甜=4
□
吸烟吸烟=1不吸烟=2
附录4-2
妊娠高血压综合征实验室检查记录表
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
姓名
尿蛋白检查
蛋白尿(－)=1 (+)=2 (++)=3 (+++)及以上=4
□
24小时尿蛋白尿定量mg / 24h
□□□
彩超检查
脐血流异常=1正常=2
□
胎盘血流异常=1正常=2
□
检查日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
临床生化检查
谷丙转氨酶（ALT）U / L
□□□
谷草转氨酶（AST）U / L
□□□
总胆固醇（T-CHO）mol / L
□□□
甘油三脂（TG）mol / L
□□□
PT（凝血酶原时间）
□□.□
PTA（凝血酶原活动度）
□□□
INR（国际标准化比率）
□□.□□
检查日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
填表者：签字
□
肝炎、肝硬化有=1无=2
□
胆汁淤积症有=1无=2
□
心脏病有=1无=2
□
体格检查
身高厘米（精确到个位）
□□
体重千克（精确到0.5千克）
□□□.□
收缩压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□□□
舒张压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□□□
填表日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
填表者：签字
过录者：签字
形式审查者：签字