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根本原因分析—法航447空难分析 表


表速度指示
不一致
1、航速信号
错误,自动
驾驶退出。2
、从标准法
6
2:10:07
1、航速信号错误,自动驾驶退出。 2、飞机飞控从标准法则转换到替代法则 3、 高度掉了300英尺,垂直速度-600。
天空
则转换到替 代法则3、、 ECAM警示信
副驾博 南
息,仅提示
最大速度不
能超过
330/.82,
7
2:10:12
序号 时间节点 事项
地点 机械状态
执行人 主责
1
1:45
飞机即将飞入赤道辐合区,看天气预 报,前方遇到雷暴
天空
自动驾驶、 机长迪
平飞
布瓦
2
1:50
飞机穿越对流区,飞机轻度颠簸。
天空
自动驾驶、 平飞;轻度 颠簸
机长迪 布瓦
3
1:59:30
副驾罗伯特进来后,左驾机长准备去休 息,在驾驶舱做了简令
天空
自动驾驶、 平飞;轻度 颠簸
机长无明确指示
正常”的。不必要指导,因
此敷衍。
1、机长没有就穿越赤道辐合区的注意 1、机长要去休息。主
事项进行特殊交待和明确指示。更主要 的是,对预期的天气没有做决断,对副 驾希望爬升的想法和担忧没有重视和明 确表态。对参与机组讨论没有兴趣
伯南拉升飞机。飞机上升2500英尺。速度
下降166km每小时。首次失速报警。飞机此
时已经转换成备用操纵法则,但没有显示
便于机组做出快速准确判断的明确信息。 两名副驾驶的主要注意力转移到各自的PFD
天空
(仪表),试图找到失速和速度参数异常
之间的联系。
飞机上升
2500英尺。
速度下降 166km每小时 。首次失速
机的高度是37000英尺,飞机仍在上升)。接下来
继续跟指引仪操作(指示向上俯仰),这时博南没
有意识到他应该采取更大的俯仰向下的操纵量,相
副驾罗伯 特
反,他6秒钟后减小了油门(爬升位,大约 85N1),意图是防止超速,减小爬升率并降低高度 。进一步向后带杆,数据显示俯仰姿态大于10°
2、罗伯特:分析故障并阅读ECAM项目,他先后告
天空
失速
驾罗伯 特
副驾博 南 副驾博 南
飞机撞击海面。最后记录的垂直速度是-
13
2:14:28
10912英尺/分钟,地速107节,俯仰16.2 度,左坡度5.3度,磁航向270度。飞机失
天空
失速
事前没有收到机组的遇险报告。
副驾博 南
执行人 辅责
行动
1、查看天气预报
副驾博南
2、讨论怎样驾驶飞过,副驾多次建议或暗示机长 要上升高度,机长没有强烈的反应,没有肯定或否
副驾罗伯 特
快速爬升,避让颠簸。 2、副驾:发现失去空速指示尝试分析故障并阅读 ECAM项目,他先后告知PF“自动推力不可用”,“
备用法则”,没有明确直接的操作程序指导。
法航44
副驾罗伯 特
伯南:尝试手动拉升至雷暴云层上方
1、伯南: 按照罗伯特的指示,做了几次机头向下
的操纵,俯仰姿态和垂直速度有所减小。(此时飞
优先按钮并将侧杆向左带到底。当飞机出 现左侧滚转后,PF再次按压优先按钮接管
天空
失速
操纵,至此驾驶舱任务分配已经完全混乱
了 罗伯特叫来机长;机长迪布瓦凭直觉喊爬
11 2:11:35 升。伯南喊一直拉升没反应。机长喊别爬 天空 失速
升。博南压下操作杆,
12
2:14:25
2000英尺接近报警。伯南无申明情况下再 次拉杆
知博南“自动推力不可用”,“备用法则”,没有
明确直接的操作程序指导。罗伯特认为博南应该减
小操纵量,减小俯仰并柔和的改变垂直速度就够
了,他希望自己能解脱出来继续查找故障。
副驾罗伯 符合接近失速改出动作的要求的,例如加油门到

TOGA,尽可能尝试改平坡度。
交替驾驶 ,罗伯特也没按程序做;副驾罗伯特忽
视了对重要参数的监控(俯仰姿态,推力设置和改
定的决定,更没有提供后续飞行的建议和指导。
右驾驶博南说能爬升就好了,机长说YES,随口的肯 副驾博南 定回答似乎是同意,又加了一句“飞不出云层就遭
了”又是在否定
副驾博南 简令,内容包括穿云,颠簸预期,距离推荐的最大
、副驾罗 巡航高度有点近,未能和达喀尔中心取得联系等
伯特
。暗示穿云做好颠簸准备,不要再爬高。
副驾博南
平坡度)一方面是因为出现第二次失速警告时, 想尽快把机长叫回驾驶舱,他的这种焦虑情绪分散
了他的注意力,更重要的是他不确定失速警告的可
靠性。
副驾罗伯 依赖于机长,博南一直在拉操作杆;机长应迅速接

管主驾
副驾罗伯 特
伯南无申明情况下再次拉杆
副驾罗伯 特
——
法航447航班失事—根本原因分析总表
失速警告出现后,俯仰姿态变化剧烈,此
时操纵飞机非常困难,需要PF投入全部精
9
2:11:12 力;PF在触发第二次失速警告且飞机出现 天空 失速
抖动时收了油门。其次,触发(失速)警
告51秒后,将油门收到慢车卡位
副驾博 南
博南说“我完全控制不住飞机了!”,罗
伯特说“我来操纵(从左侧)!”,按了
10
2:11:38
任务分析 (对标规范或提前调好 2、应充分讨论, 达成一致行动的计划 。机长提供后续飞行的建议和指导
1、雷暴比预计的要严 重 2、副驾因无经验而表 现出恐惧
1、调整了气象设备 2、副驾无经验
机长应进行明确指示
1、副驾因无经验而要指示
副驾已声明要爬升, 2、认为这样级别的穿云是“
副驾罗伯 特
交替驾驶员,右座博南操纵飞机
博南宣布“我操纵”后,并不知道问题出在哪,他
副驾罗伯 特
对非预期新出现的情况感到很震惊。在长时间巡航 后敏锐性和警觉程度降低,他主要精力是想避让颠 簸,困扰在爬升重要还是解决自动驾驶断开更重要

1、主驾识别了高度掉了300英尺,垂直速度-600。
立即向后带杆,动作粗猛,操纵量大,企图让飞机
机长迪 布瓦
4
1:59:58 左驾驶换罗伯特。未明确主副驾驶。
天空 正常
副驾博 南
1、3.5万英
1、 遭遇皮托管结冰, 出现三表空速不一
尺。正常巡
5
2:10:05
致 2、自动驾驶断开,博南宣布“我操纵”, 天空 机组并没有充分认识到飞机已经进入备用
航。2、异 常:皮托管 结冰,三块
副驾博 南
法则(自动推力也断开了)。
副驾博 南
报警。失速
报警
1、二次失速报警。 触发失速的迎角大约
是6°, 当时推力手柄在TOGA卡位,水平
8
2:10:51
安定面开始向机头向上的位置做动,在1分 钟内从3°增加到13° ,几秒钟后飞机出 天空 现抖动。
爬升、俯冲 副驾博
交替

2、2:11:10飞机达最大高度380,迎角16
°,自此开始急速下坠;
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