既能用于处理 突发的重大事故
又可用于处理 长期出现的异常状态
一是：改变过去只 针对具体事件，治 标不治本的缺点；
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
二是：帮助找出操作 流程和系统设计上的 风险或缺陷，并采取 正确行动；
三是：通过同行间的资料 分享和经验交流，可预防 未来不安全事件的发生；
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
老伯因胡言乱语、行为 老伯的大儿子及孙女
异常被送到医院
陪同到医院
经医师诊断幻觉妄想状 大儿子因有要事离开，
态，建议住院治疗
留孙女陪护老伯
老伯住进病房后，护士 为病人进行跌倒风险评 估，并记录于病历及对 病人与家属进行宣教
经评估老伯为高风险 跌倒病人
宣教后确认接 受宣教者是否 了解说明内容
护士进行交班
RCA步骤一：确立问题
1.问题的寻找 ➢ 缺乏如何有效运作流程的知识 ➢ 流程执行时产生的错误 ➢ 浪费和复杂
2.解决问题的方法 重新定义问题与分析问题 产生方案 评估与选择方案 执行
RCA步骤一：确立问题
团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面） 和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外 由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”
PART 04
范例事件
一位八十岁老伯，因为胡言乱语，行为异常被家人送入我院进 行系统治疗。初步诊断：幻觉妄想状态，医师建议家属陪护病人住 院治疗，家属因为忙碌无暇照护，仅留下年轻的孙女陪伴老伯。
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也 很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟 迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安 静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边 时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现 老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
通 常 就 是 根 本 原
因
之
一
了
，
……
陪伴者探讨
• Q:为什么会发生老伯跌倒事件？
1 • A:因为老伯将要跌倒时，没人注意到，无法阻止。（监测机制失效）
最后这个“……”
• Q:为何老伯将要跌倒时，没人阻止？
通常就是根本原因
2 • A:因为当时没有家为什么当时家属会不在旁边？
（4）跌倒前最后一次巡视老伯，是在事件发生的两个小时以前，当时老伯没有睡觉，口中喃 喃自语，护士上前给予安抚并嘱咐陪护家属注意，老伯稍微安静下来。
（5）之后不幸就发生了跌倒事件，在这2小时之间，护士并没有发现任何异常，当然，也没 有到病床边巡视老伯。
（6）老伯跌倒是被他的孙女发现，当时她去上厕所，因为有点渴，顺便走到便利商店买饮料 又逛逛，总共离开约30分钟，回到病床旁发现爷爷躺在地上，神志不清。且头部有一个伤口 在流血，于是立即通知医护人员予以进行应有的紧急处理。
• Q:为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
最后经过详细的讨论，团队认为根本原因如下：
➢ 缺乏明确的家属或陪护的宣教及交班政策。 ➢ 预防跌倒政策未能落实。 ➢ 设备因素（病床设计不良） ➢ 人力因素（人力未被适当训练） ➢ 领导因素（医院未能重视）。
85%
60%
90%
75%
政策落实
设备因素
RCA步骤二：组成任务团队
病人安全单位与相关人员初步讨论后， 决定将涉及这个事件之人员纳入团队，
包括：
1. 护理部（跌倒显然与护理作业关系很大，需具有决策权的主管参与） 2. 科室主任（病人系在病区内接受医疗行为时发生跌倒情形） 3. 当天值班护士（直接的当事人） 4. 当天值班医生（直接管理病人的医师） 5. 总务科代表（与病床和环境相关的部门） 6. 病人安全单位代表（熟悉病人安全与RCA流程，可作为协助者）
环境的因素 ➢ 逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的
表征。 ➢ RCA要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系统及
过程的改善，而非对个人的谴责。
RCA的起源
起源于美国海军核部门 通过对已发生的事故进行分析调查 找出事故发生的根本原因 以及会引发该事故再次发生的潜在原因 通过执行有效的纠正措施 达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。
RCA步骤三：还原现场
从以上的过程加以整理，可以得到一个概况， 环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流 程来进行时间序列记录，可以总结如下：
事件发生 事件 日期/时间
RCA步骤三：还原现场
补充说明材料
正确执行程序
5月7日 17:57 5月7日 18:16 5月7日 20:09
5月7日 22:30 5月8日 00:10 5月8日 6:20
步骤五：找出近端原因
RCA团队通过头脑风暴的方式， 针对老伯跌倒事件讨论出下列原因：
医护人力不足 安抚病人后未再次确认病人状况 家属留病人独自在病房 家属离开病房未告知医护人员 监测病人的机制失效 看护者交班机制不明确 缺乏警示系统 病床设计不良
步骤五：找出近端原因
经讨论后，将上述原因归为四类，并画成鱼骨图
步骤四：定义问题
因为预防病人跌倒是医院既定的政策， 也是大多数医院都在进行的病人安全目 标之一，但是很不幸发生了这个严重的 跌倒事件，造成了严重的后果。
RCA团队讨论后，初 步的共识即为：本院预 防跌倒的机制出了问题。
当然，要做出这样的 共识，必须先了解这 个案件的实际情形。
大家讨论：排除老人自杀 可能、总务科人员检查了 老伯的病床，无异常。
（2）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括 宣教说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历 中；之后每一班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。
（3）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状 况至少一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
改善病床结构
对于跌倒高风险病人进行 宣教以及预防跌倒措施
03
改善医院环境，减少容
PART 03
RCA的具体步骤
RCA的具体步骤
Step1：确立问题 Step2：组成任务团队 Step3：还原现场 Step4：定义问题 Step5：找出近端原因 Step6：确认根本原因 Step7：设计并执行改善行动 Step8：衡量改善成效 Step9：后续行动
在开始进入RCA的实际步骤前， 让我们先提供一个案例作为进入RCA 的导引，并在后面的各个段落，继续 将这个例子加以引申。
人员
安抚病人后 为再次确认 病人情况
医护人力不足
老旧设备床 未淘汰换新
环境
病床设计 不良
缺乏警示 系统
制度
监测病人的 机制失效
看护者交班 机制不明确
为什么病人 会由床上 跌落
RCA步骤六：确认根本原因
在对根本原因有了基本的认识后，我们接着就 可以开始确认根本原因了。不知道你是否还记得在 前面的鱼骨图中，我们的最后一步是由团队成员共 同选出的原因？在这里，我们可以透过Why Tree 的手法从挑选出的近端原因详细分析其内涵及细节， 以找出根本原因。
人力因素
领导因素
RCA步骤六：确认根本原因
至此，
根本原因的 分析与找寻 告一段落。
接下来要进行的就是如何找出改善 的空间与做法，并监测改善的成效 了。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
1.团队人员在确立了事件的各种 近端原因与根本原因之后
2.针对预防事件发生 的各种可能的“屏障” 进行了思考
3.初步想到了有一些 屏障应该建立或是应 该要加强
人员
家属
环境
制度
家属
家属离开病 房未告知医
护人员
家属留病人 独自在病房
人员
安抚病人后 为再次确认 病人情况
医护人力不足
老旧设备床 未淘汰换新
环境
病床设计 不良
缺乏警示 系统
制度
监测病人的 机制失效
看护者交班 机制不明确
为什么病人 会由床上 跌落
家属
家属离开病 房未告知医
护人员
家属留病人 独自在病房
根本原因分析法（RCA）
Root Cause Analysis
睡眠科 刘雪婷
培训目标
1.知识与技能目标：通过本节课程的学习，使听 课人员能初步认识、了解RCA。
2.过程与方法目标：通过本节课程的学习，使听 课人员能从不良事件中找出根本原因的能力得到 提升。
3.情感态度与价值观：通过本节课程的学习，使 医护工作者的责任心、慎独精神得到锻炼与培养。
RCA的核心价值
最终成果 要产出可行的 「行动计划」
分析者着眼于整个系统及过程面， 而非个人执行上的咎责。
避免未来类似事件再发生。
找出预防措施的工具。 营造安全文化的过程之一。
什么时候使用RCA?
根据医院的要求自行确定
推荐：
医疗安全问题 医疗不良事件发生后 医疗事故发生后 发生频次较高的差错事件
01
02
目录 03
CONTENTS 04
RCA的简介
RCA Brief introduction
RCA的主要目标