Assemble RCA Team
release or outside
complaint? Yes
No
Revenue (Production)
Daily Tons Produced
< 2850 Yes
No
Reliability
Performln or “Critical” System
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大 降低该事件发生的几率。
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请注意，它们不是RCA
鱼骨图
5M法
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RCA介绍
为什么要做RCA?
解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免 问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因
但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无 法找出有效的解决方案 • 认为问题显而易见 • 忽略目标 • 为事故排序 • 武断的思维方式 • 存偏见的思考方式 • 偏好答案的思考方式
正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于 工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。
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RCA介绍
如何有效地解决问题 - RCA
欣赏并理解他人的见解
• 别人的想法也同样有价值的 • 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 • 接受自己的无知－不要过于相信常识
– 安全 – 质量 – 工厂的可靠性 – 生产, 工艺 – 环境 – 等等...
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什么是RCA?
RCA介绍
每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些 造成超出我们期望结果或事件的原因。
明确我们的目的/在解决什么问题
• 对“问题”的界定达到共识 • 意识到问题的价值
达成共识
• 避免武断的思维方式和权威性 • 寻找证据 • 分析因果关系－创建因果关系图
根据因果关系制定解决问题的行动计划
• 要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法
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什么时候使用RCA?
根据工厂的要求自行确定 推荐：
• 必要的步骤 (5S) • 步骤 1: 定义问题 (5W) • 步骤 2: 分析并创建因果关系图 • 步骤 3: 找出解决方案 • 步骤 4: 确定行动计划 • 步骤 5: 跟进实施效果
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前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？ 他的角色是什么？
前提条件
为什么:
• 带领团队正确的执行RCA
问题的定义是选择解决方法的重要导向
但是 俄罗斯人怎么做的呢……? 他们使用铅笔。
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步骤1
• 安全问题 • 烧成系统停机 • 磨系统停机超过 xxxx小时 • 生产或维修损失超过 xxxx RMB • 发生频次较高的事故
RCA介绍
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Incident
Safety Example RCA Trigger Process
Yes
Injury of
any kind?
No
Reportable Environmental
Yes
Acceptable?
Share findings with site, business and corp. group.
Post on web
No Simple RCA Effort Required? (TBD)
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RCA的主要步骤
根据你的经验, 执行RCA的主要步骤是什么？
前提条件 • 指定一名负责人 • 确定团队成员
DR Mediatheque Lafarge
根本原因分析 (RCA)
ATC, 2010
安全提示
2
自我介绍
• 你的姓名 • 你来自的BU和工厂 • 你对RCA方法了解多少 (1~10分) ? • 你对本次培训的期望是什么?
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RCA案例分享 请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，
然后回答如下问题
Yes
downtime?
No
Out of Pocket Cost (Maint.)
Build Cause & Effect
One time
Chart and Write Report
Distribute Report, Update Action Tracking
Yes
Maint. Cost >$15K?
做什么:
• 现场调查 • 执行RCA 分析
前提条件
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必要的步骤 (5S)
步骤 1: 定义问题
问题是什么？
步骤1
与我们期望或目标之间的偏差。 它们能够引起我们的注意/关心
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为什么要定义问题?
正确的定义问题是解决问题的一半!
步骤1
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正确的定义问题非常重要
当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现 钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
No
Frequency
Repetitive
Yes
failure value of > $15K per year?
No Customer Service
Monitor Results Measure Performance
KFUI >25 for
Yes
7 Day Rolling Average
No
Results
• 这个RCA是否主题明确? • RCA使用者是否找到了根本原因? • 是否找到了解决问题的方法 – 是否制定了行动计划? • 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?
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培训目标
在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的 相关知识和使用技巧
完成这个培训后，你将能够:
• 了解标准的 RCA分析方法 • 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.
谁:
• 熟悉 RCA 方法 • 没有必要是部门经理或某方面的 专家 做什么: • 带领团队使用正确的分析方法 • 确保团队能够做出一致的行动方 案
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前提条件: 2
确定团队成员 他们是谁? 他们的角色是什么？
谁:
• 与事件相关的人员 • 如果管理人员不是必须的，尽量避免 过多的管理层参加 • 每次5~10个人, 取决于问题的严重性