住院病历
姓名：栗雷籍贯：甘肃.会宁
性别：男住址：白草塬乡西坡村西坡社
年龄：25岁病史程述：本人
婚育：未婚可靠程度：可靠
职业：农民入院日期：2010-2-22
民族：汉记录日期：2010-2-22 主诉：头昏，头晕一周，加重伴头痛一天。
现病史：患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。
一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。
为求治疗来我院。
门诊以“低血压”收住入科。
既往史：否认肝炎，结核等传染病史。
否认药物事物过敏史。
无手术外伤史。
预防史不详。
个人史：生长于本地，否认到过疫区或疫源地，生活条件及居住环境均良好，无特殊嗜好。
家族史：否认家族遗传性疾病。
体格检查
T：36.7℃P:72次/分钟R:22次/分钟BP :80/70mm Hg。
发育良好，问答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
有颅五官端正无畸形。
睑结膜无苍白水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物。
口唇无发绀。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
气管居中，胸廓对称，双肺呼吸动度一致，未闻及干湿性罗音。
心界无扩大，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未触及肿大。
肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动功能如常。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：患者栗雷，25岁，因“头昏，头晕一周，加重伴头痛乏力一天’’，以”低血压’’收住入院。
查体T：36.7℃P:72次/分钟R:22次/分钟BP :80/70mmHg。
一般情况尚可，无特殊病史。
入院印象诊断：低血压
医师：
首次病程记录
患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因：患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。
一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。
为求治疗来我院。
门诊以“低血压”收住入科。
患者发病期间神清，精神差。
食欲减退，睡眠欠佳。
二便如常。
无发热，盗汗等症状T：36.7℃ P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg 发育良好，神清，精神差，面色苍白。
步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅端正，五官无畸形，睑结膜无苍白、水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动自如，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物。
口唇无发绀，咽部无充血红肿，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界扩大，心尖搏动有弥散，心律不齐，各瓣膜区可闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，无包块及腹壁静脉曲张。
肝脾肋下未触及肿大。
移动性浊音（-）。
肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿，活动功能如常。
生理反射存在，病理反射未引出。
肛门及外生殖器未检查。
入院诊断：低血压诊断依据：
1.头昏，头晕，一周余，一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。
2.查体：T：36.7℃ P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg
诊疗计划：
1.完善各项必要检查项目。
2.休息。
3.对症支持治疗。
4.向上级医师汇报，并向家属及患者交代清楚病情。
医师：
2010-2-22-10Am 病程记录
患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因头昏，头晕一周，加重伴头痛一天，门诊以“低血压”收住我科，今晨查房，T：36.7℃ P:72次／分R：22次／分BP：80／70mmHg患者神情，精神差，给予丹参，参麦等对症支持治疗。
医师：
2010-2-23-8Am
今晨查房，T：36.0℃ P:68次／分R：19次／分BP：85／70mmHg患者神情，眩晕减轻，继续对症治疗。
医师：
2010-2-24-8Am
今晨查房，T：36.8℃ P:70次／分R：21次／分BP：90／75mmHg患者神情，耳鸣、眩晕消失，无恶心，继续对症治疗。
医师：
2008-2-28-8Am
今晨查房，T：36.8℃ P:70次／分R：21次／分BP：90／75mmHg患者神情，耳鸣、眩晕消失，无恶心，继续对症治疗。
医师：
2008-3-2-8Am 出院小结
患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。
一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。
为求治疗来我院。
门诊以“低血压”收住入科。
患者发病期间神清，精神差。
食欲减退，睡眠欠佳。
二便如常。
无发热，盗汗等症状T：36.7℃ P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg 患者经休息支持对症治疗后，症状消失，今患者好转要求出院。
出院诊断：低血压。
出院医嘱：注意休息，加强饮食。
医师：
出院病历小结
姓名：栗雷性别：男年龄：25岁地址：白草塬乡西坡村西坡社人
入院：2010-2-22 出院：2010-3-2 共住院：8天
入院诊断：低血压
入院时情况：
患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。
一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。
为求治疗来我院。
门诊以“低血压”收住入科。
患者发病期间神清，精神差。
食欲减退，睡眠欠佳。
二便如常。
无发热，盗汗等症状T：36.7℃ P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg 一般情况尚可.
治疗经过：
患者经休息、支持对症治疗后，症状消失，无头昏，头晕，无恶心呕吐。
今患者好转要求出院。
出院诊断：低血压。
出院医嘱：注意休息，加强饮食。
入院2010-2-22，出院2010-3-2共住8天。
出院转归：治愈好转未愈死亡其它
出院诊断：低血压
出院医嘱：注意休息，加强饮养。
医师：
日期：2010-3-2。