肝脓肿三种疗法和时机的选择
发表时间：2011-06-01T09:36:48.687Z 来源：《中外健康文摘》2011年第6期供稿作者：周正杨广胜何俊
[导读] 脓肿早期，通常临床症状体征不典型，B超检查仅可见一蜂窝状边界模糊的低回声区而无液性暗区出现
周正杨广胜何俊（张家港澳洋医院普外科江苏张家港 215600）
【中图分类号】 R575.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)6-0367-02
【摘要】本文作者总结了208例肝脓肿的治疗经验教训，就肝脓肿三种治疗方法和时机选择有关问题进行详细讨论，认为细菌性肝脓肿的治疗方法和时机的选择完全有赖于临床的动态观察，这就不仅要根椐病史，体征和辅助检查，而且还要对脓肿的类型，脓肿的数量，大小部位，液化程度以及脓液的多少等作出客观的分析诊断。

只有在充分了解上术情况的基础上并根据患者的不同情况给予选择恰当地疗法：一，药物治疗。

二，B超引导下经皮肝穿刺排脓或置管引流者。

三，选择手术或腹腔镜引流治疗。

这样才能取得良好的冶疗效果。

【关键词】肝脓肿三种疗法选择
细菌性肝脓肿是消化系常见病，目前的治疗方法选择为：单纯药物治疗，B超导向下经皮肝穿剌或置管引流，经手术开腹引流或腹腔镜下引流。

由于治疗方法和时机的选择欠妥而造成治疗不顺利的事例屡见不鲜。

作者总结1990年—2010年间280例肝脓肿的治疗经验教训，现就三种治疗方法和时机选择有关问题讨论如下：细菌性肝脓肿的治疗方法和时机的选择完全有赖于临床的动态观察，这就不仅要根据病史，体征和辅助检查，而且还要对脓肿的类型，脓肿的数量，大小，部位，液化程度以及脓液的多少等作出客观的诊断。

只有在充分了解上述情况的基础上根据病人的不同情况恰当地选择治疗方法和时机才能取得满意效果。

1 选择药治疗者
1.1脓肿早期，通常临床症状体征不典型，B超检查仅可见一蜂窝状边界模糊的低回声区而无液性暗区出现。

提示肝脏组织有局限性的炎症改变，水肿，坏死但未液化。

此时可在药物治疗过程中动态观察病情变化情况，并且可使一部分患者得到治愈。

1.2多发性散在的小脓肿，脓肿2至数个不等，散在肝脏左右叶，并深在肝实质内，有的小脓肿甚至多次B超检查也难以发现。

这情况下亦适合用于药物治疗方法。

1.3直经在3cm以下的单发性肝脓肿，药物治疗过程中症状，体征有明显地缓解和减轻，动态观察提示脓肿逐渐缩小吸收的趋势，可继续应用药物治疗。

药物治疗本早期，足量，联合用药的原则，多采用二联至三联抗生素7-10天，见体温无下降趋势或脓肿无缩小者，随时更换抗生素。

用抗生素时要做药敏试验，并注意用足疗程，防止肝脓肿迁延复发。

对病程长，体质差的患者要特别注意机体的支持治疗，如输少量新鲜血，白蛋白。

有效地药物治疗通常在一周左右取得效果，如体温正常，肝区叩击痛减轻，复查B超脓肿有减小吸收的趋势。

2 选择B超引导下经皮肝脓肿穿刺排脓或置管引流者
2.1 发病一周以上,经药物治疗仍不能控制,脓腔大,直经起码超过3cm,液化较完全的单发性肝脓肿。

2.2 对于B超提示相邻部位的多个肝脓肿可以首先选择最大的脓肿穿刺置管，待引流数天后复查B超，若邻近的肝脓肿脓腔缩小明显，可不另作穿刺置管。

但对较大的多发性肝脓肿其间有隔膜者，可以反复穿刺或多部位穿刺，置多管或设置进出管冲洗引流。

2.3 全身情况不佳，难以耐受手术者。

肝脓肿穿刺置管手术与外科手术治疗比较具有以下优点：（1）操作简便易行，费时短，尤其全身情况差，难以耐受手术治疗者更合适。

（2）不需全麻或硬膜外麻醉，减少了麻醉危险性。

（3）无手术治疗引起的切口感染和粘连性肠梗阻等并发症。

（4）置管引流后还可以行脓腔冲洗和灌注药液，利于愈合，缩短病程。

（5）该方法安全，微创，危险性小，患者的痛苦和组织损伤也小，易被患者接受。

3 选择手术或腔镜治疗者
3.1 发病一周以上，经药物治疗后发热仍不能控制或脓液粘稠性高，脓腔内有多个隔膜，坏死组织液化不完全，置管引流不畅或失败者。

3.2 脓肿位于第一第二肝门附近，邻近大血管和肝门胆管区域，为避免穿刺造成出血，胆漏严重并发症。

3.3 靠近肝膈顶部与膈胸膜相连的脓肿，穿刺困难以及有可能穿透胸膜和隔肌造成严重并发症者。

3.4 胆缘性肝脓肿同时合并胆道结石梗阻，胆道感染，必须手术处理胆道疾患者。

胆源性肝脓肿腔内泥沙结石多，极易堵塞导管，若脓腔与胆道相通，远端胆管存在梗阻，置管后短期内无法拨管。

3.5 脓腔大于10cm，壁甚薄，欲破溃，估计穿刺时脓肿有向腹腔等处破溃，造成严重腹腔污染者也应选择经腹引流。

3.6 穿刺失败，置管引流不成功，脓腔未缩小，症状不缓解，可以中转手术。

3.7 近年来我科采用经腹腔镜下肝脓肿减压置管引流也取得良好效果，基本可以取代开腹手术引流。

肝脓肿患者病情较严重，病史较长，消耗较大，因此，全身支持疗法十分重要。

如少量多次输新鲜血，白蛋白，血浆及补充维生素，必要时行静脉高营养，同时加強保肝治疗。

此外彻底治疗原发病，如阿米巴，胆道结石，胆道感染等非常必要的。

本组208例肝脓肿治疗期间有5例因合併其他严重的心血管肝胆胰肾脏器疾病而死亡，无直接病死于肝脓肿操作性治疗过程。