2017年医院感染管理质控检查标准 医疗机构名称： 检查人员： 检查时间： 检查 项目 类别 检查评价要点 检查评价方法 存在问题

1.医院感染质量管理工作

1.1医院感染管理的组织体系

1.成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员； 2.医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；

3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；

4.科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。

1.访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长。查阅文件资料。 2.查阅医院感染管理委员会会议资料及记录。 3.提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。 4.查阅医院中层干部会议会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况

1.2医院感染管理部门设置和人员配备

1.设立由医院院长或主管院长直接领导的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》的要求。

2.二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；有条件的宜至少配备1名专职感控医师。

3.医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。 4.医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。

1.查阅文件资料。 2.查阅人力资源部门资料核对专职人员人数（兼职或挂职）。

3.查培训相关证书。 1.3医院感染管理的规章制度 1.依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。 2.医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。 查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。

1.4医院感染防控知识的培训与教育

1.有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；

2.培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；

3.院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次； 4.医务人员知晓本年度培训内容。

查阅资料，提问。

2. 医院感染重点环节

2.1职业防护与手卫生 1.科室根据科室特点制定符合要求的职业防护制度。 2.工作人员掌握相应的职业安全防护知识与技能、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴露的发生。发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报。 3.科室配备符合要求的职业安全防护用品，工作人员正确使用。 4.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）。工作外不得穿工作服出入公共场所。 5.严格执行手卫生规范，必要时戴手套，脱手套后应洗手； 医务人员手卫生符合要求，手卫生正确率100%，手卫生知识知晓率100%。 6.定期开展手卫生培训并有记录，每月开展手卫生自查工作。 7.手卫生设备和设施配备齐全，能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等）。洗手池旁应张贴手卫生图谱。 1.现场查看； 2.职业防护落实及相关用品配备；

3.手卫生设施及执行情况，提问手卫生知识。 8.手消剂在有效期内使用，使用中的手消毒剂标明启用时间，在规定时限内使用。 2.2 消毒隔离 1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 2.有对医务人员进行消毒与隔离技术相关知识的教育培训，并有记录。员工知晓相关知识并有效落实。 3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；空气和物体表面按要求清洁消毒。 4.空气消毒机和紫外线消毒装置规范使用，并按要求监测、登记。 5.无菌物品存放符合要求，并在有效期内使用；一次性物品与非一次性物品分层摆放。 6.治疗室、换药室等环境清洁整齐，按要求清洁消毒。 7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 8.注射、换药等操作严格遵守操作原则。 9.含氯消毒剂的使用符合要求，相关人员知晓相关浓度。 10.一次性物品禁止重复使用。 11.科室相关器械的使用及处置符合要求。器械清洗、消毒或者灭菌按要求执行。 1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识； 2.现场查看：环境清洁情况及布局流程、标示；无菌物品存放情况；一次性物品使用情况；开启的无菌物品、消毒液及手卫生用品使用情况；相关器械的处置；特殊感染患者的消毒隔离；卫生洁具的处置；含氯消毒剂的使用；医生、护士的注射或者换药等操作 12.特殊感染患者的消毒隔离符合要求。 13.重点科室空气、物体表面、医务人员手微生物监测符合要求。资料保存完整。 14.卫生洁具处置符合要求。

2.3 安全注射

1.有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落实到位。 2.开展安全注射知识培训，员工知晓安全注射相关知识。 3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；按要求通风消毒。 4.手卫生设施和用品配备齐全，洗手液和手消毒剂应标注开启时间，在有效期内使用。 5.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品放入清洁区的无菌物品储存柜内。一次性物品与非一次性物品应分层摆放。

6.注射环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。

7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。

8.医务人员操作前的准备：严格执行手卫生；规范着装；严格按要求进行药品、无菌物品检查。

1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识；

2.现场查看一次性用品一次性使用；各种医疗用品、药物、消毒剂等规范使用；

3.现场查看各项操作及手卫生执行情况。 9.注射过程中要求：熟悉操作规程；严格无菌操作；正确皮肤消毒；一次性物品正确使用；锐器处置符合要求。

10.严格执行注射器“一人一针一管一用” ，切忌只换针头不换注射器。 11.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用。

12.启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 13.灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。 14.重复使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 ，使用中瓶上有消毒标识，盛放碘酒的容器应为棕色避光容器。一次性瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

15.止血带应一人一用一消毒。 16.消毒剂有开启时间，并在有效期内使用。 17.外周静脉血管内留置针应按产品说明做好皮肤消毒、局部防污染防护，留置时间标注，一般留置时间不超过3天。并注意观察留置期间有无感染现象，一旦出现局部或全身感染征象，应立即拔管，并妥善处理。

18.医疗废物的处置。 2.4医疗废物管理 1.医疗废物按规定分类放置，容器标签清楚，使用中的医疗废物盛放容器在暂时不用期间应及时关闭。医疗废物装至容器的 3/4时，应及时收集；锐器不外漏。 2.包装物与容器符合规定要求。医疗废物专用的黄色垃圾袋，无渗漏、并不作他用。锐器应放入专用锐器盒。 3.标签项目填写完整，封口符合要求。封口贴必须贴在封口处。 4.交接登记内容分类登记记录完善，交接双方同时签字、资料齐全。 现场查看操作者医疗废物的分类处置情况和相关记录

3. 医院感染重点部门

3.1 产房 流产室

1.区域相对独立、分区明确，无菌区、清洁区、污染区标识清楚。使用面积不少于20m2。 2.有科室医院感染管理与消毒隔离制度。 3.工作人员进入产房时规范着装。 4.无菌物品严格定位放置，无菌物品存放柜标识明确；无菌物品无过期。 5.盛装消毒液、无菌物品的容器符合要求。 6.无菌物品开启后注明开启日期和失效期时间。 7.严格无菌技术操作，一次性物品一次性使用。重复使用的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”。

8.产床上的所有织物均应一人一换。 9.每日对空气进行消毒并有消毒记录，物表和地面进行擦拭和湿扫。 10.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理。

11.严格进行终末消毒。

1.现场查看布局流程； 2.查看资料； 3.现场查看消毒隔离措施落实情况； 4.现场查看操作。