医院感染管理小组活动记录册记录年度 2015年医院感染管理小组科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。

6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。

7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录；3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：志红本次活动容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。

2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。

3.手卫生：已宣传培训。

4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。

问题：有执行不规的现象。

质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。

2：部分医务人员执行不规。

改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。

3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规，相关容记录在院感记录本上。

4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规执行制度，记录完整。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：措施到位，改进明显，但记录不尽完善二月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：志红本次活动容：消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次，记录规；紫外线灯管清洁，每一周用75%酒精擦拭并记录。

2.治疗室、治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。

3.晨间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。

三月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：志红本次活动容：认清形势，履行职责做好感染管理及传染病防控工作会议由高主任主持，全院全体人员共近20人参加了本次会议。

主任首先做了重要讲话，从依法执业的角度充分论证了医院感染和传染病管理在医疗活动中的重要性，要求大家要1、提高认识，认清形势，履行职责：2、要抓好科室感染控制的必要;3、要合理使用抗生素，减少耐药菌的产生;4、要认真落实感染控制措施，持续改进。

医院感染管理工作是医院管理的重要方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高认识，更新观念，明确责任，履行职责，按照规要求，把各项感染管理措施到位，各职能部门要加强监督管理，努力把我们医院的感染控制工作做的更好。

四月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：志红本次活动容：传达第一季度医院感染委员会会议2014年4月30日下午，郭改霞副院长在院办会议室主持召开了第二季度医院感染委员会会议，各位院感委员会委员参加了会议。

会议纪要如下：一．会议首先由王蕊霞汇报了全院第一季度院感工作的总结。

包括全院重点部门的专项检查，住院病人前瞻性研究，医疗废物的检查，全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查，一次性医疗用品的专项检查，对医务人员针刺伤的管理逐步实行程序化、规化。

同时也提出现在实行月考核，我科的工作量加大，要求各个科室结合自己的实际制定科室的感染管理制度，请监控医生和监控护士参与院感检查工作。

二．科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单，统计领用数量。

针刺伤的处理流程希望护士长传达下去。

三．院长听取了两位科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性，对于院感考核要严抓不懈。

可以让监控医生，监控护士参与到院感的月考核中。

各科室统计速干手消毒液的用量，以后医院定量给病区提供速干手消毒液，要求广大医护人员切实做好手卫生。

关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度，规流程落实下去。

感染科门诊会进一步调整。

主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：志红本次活动容：无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。

3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时使用，注明开启时间。

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。

主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：志红活动容：无菌原则与操作规程：1.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

2.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。

3. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，4. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱或带盖容器中。

七月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：志红本次活动容：1、医院感染管理小组职责。

2、医疗机构各科室消毒隔离制度。

3、医院感染管理控制标准。

4、医疗废物管理。

5、医务人员职业暴露出来流程及登记。

八月份感染管理小组活动记录主持者：邵影参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动容：检查科室消毒隔离制度执行情况质控发现的问题：1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。

2.棉签、碘伏没有记录开包日期。

3.换药室、配药室的治疗台有污渍。

4.消毒的物品一周二次的记录的时间不符。

5.医疗垃圾有混放现象。

6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。

7 .每周的物品消毒没有照常进行。

改进目标和措施：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。

2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。

3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。

4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。

5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关容的培训。

6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。

7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：制度落实到位，改进明显。

九月份感染管理小组活动记录主持者：邵影参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动容：控制院感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：一、院感染、消毒隔离1、严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规》、《医院感染诊断标准》。

2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。

3、发现院感染病例按要求报告及处理。

（节日报告总值班）4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的除外二、医疗废物管理遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。

十月份感染管理小组活动记录主持者：邵影参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动容：本月医院进行了自检，检查的项目有：1、紫外线灯的使用情况；2.室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况；3、科室无菌容器的消毒灭菌情况；4、科室消毒液的配制使用情况；5、无菌技术操作规的执行情况；6、一次性材料的使用情况；。

发现的问题1、科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。

3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求进行消毒。

4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有熟练掌握，各科室均未进行浓度监测。

科室存有过期的消毒用品。

5、无菌物品随意存放。

7、清洁区、污染区划分不明确。

改进目标和措施：1.严格落实院感消毒制度。

2.责任到人。

3.加强相关培训。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医护人员认真执行消毒隔离制度，改观明显。

主持者：邵影参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动容：为迎接医院年度院感考核，完善医院感染管理考核制度制订科室感染管理考核标准，完善对科室的定期院感督导检查，每月科室进行打分自评，做到及时发现问题并逐步整改。

通过9-10月份的几次检查，发现科室各存在以下问题： 1．科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。

2．科病房：同外科病房。

3．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。

：主持者：邵影参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动容：开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%; 对新入科见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

3. 筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。

活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。

通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

年度总结2014年许疃卫生院院感染管理工作总结2014年即将结束，为了适应综合发展需要，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规化管理。