1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。
1
2.散发医院感染病例24小时内上报医院感染管理信息系统，若有暴发病例及时报告。
1
3.医院感染发病率三级医院≤10 %。（我院控制在6%以下）
1
4.医院感染漏报率≤10%。
1
5.医院感染病原学检测送检率按部颁标准执行（限制使用级抗菌药物送检率不低于50%，特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%）。
医院感染管理质量控制评价标准自查表（外科片区）
科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
一、组织制度建设监测文档管理（10分）
分值
扣分
得分
存在问题
1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。
1
2.科室有医院感染管理小组职责。
1
3.科室有医院感染管理制度。
1
4.每季度必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。
2
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、转运等环节规范。
2
4.按时交接、转运医疗废物，登记本记录规范，无漏项、代签字等，并保留记录3年。
2
5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装。
2
八、手卫生管理（5分）
1.科室洗、干、消手设施配备齐全。
1
2.科室工作人员手卫生知识知晓率为100%。
1
10.严格执行各项医院感染管理制度。
1
二、无菌原则管理（20分）
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期物品。
2
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。
2
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间；药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
2
4.所有诊疗器械消毒、灭菌监测管理合格，标志清楚，在有效期内。
2
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密。
2
6.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
2
7.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。
2
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
1
六、消毒效果检测管理（5分）
1.空气检测合格。
1
2.物体表面检测合格
1
3.医务人员手检测合格。
1
4.使用中消毒剂检测合格。
1
5.其他特殊监测，如透析液、器械消毒、灭菌、生物、证件、安检等监测合格。
1
七、医疗废物管理（10分）
1.严禁存积出售医疗废物。
2
2.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
2
3.六步洗手正确率为100%，手卫生依从性为100%。
2
九、多重耐药菌管理（5分）
1.科室工作人员对多重耐药菌医院感染预防与控制措施100%掌握。
2
2.多重耐药菌患者隔离规范（首选单间隔离、无条件进行床旁隔离），隔离标识悬挂规范。
2
3.科室多重耐药菌登记本登记项目完整、字迹清晰，无漏登，病历中有记录和分析。
2
5.及时在手麻系统中登记手术切口级别、手术时间等内容。
2
注：1.本表供外科片区科室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价。
2
9.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服，拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
2
10.麻醉、供应、妇产、血透、内镜、感染、烧伤、口腔等科室各项特殊监测、管理等符合规范。
2
四、抗菌药物使用管理（10分）
1
5.掌握医院感染管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。
1
6.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。
1
7.消毒效果检测报告整洁、齐全。
1
8.每月对本科室院感质量进行自查，有持续质量改进措施、自查质量分析，有记录。
1
9.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。
2
5.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。
2
6.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化灭菌用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。
2
7.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
2
8.冰箱每周定期除霜和清洁，每日监测并记录，无过期、污染物品，不得存放个人物品。
2
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
2
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
2Hale Waihona Puke 三、消毒隔离管理(20分)
1.每日紫外线消毒1-2次并记录；每周用75%的酒精清洁紫外线灯管并记录；每年监测2次合格并记录，空气动态消毒机每日监测运行情况并记录。
2
2.各种消毒液使用时间不超过规定时限，消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。（按下发的曲靖市第一人民医院消毒液使用及注意事项执行）
2
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
2
4.连续使用呼吸机时，湿化液用灭菌用水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2
2.抗菌药物使用率控制在部颁标准内。
2
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药。
2
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物，已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。
2
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
2
五、医院感染病例管理（5分）
1
十、不同手术部位感染的预防措施管理（10分）
1.手术备皮在进手术室术前进行，一般情况不剃毛进行手术部位清洁、若影响手术需剃毛采用剪或电剃。
2
2.缩短术前住院日、控制血糖、血压。
2
3.规范围手术用药（术前预防用药在术前0.5-2小时使用）。
2
4.术后换药严格无菌技术操作、出现伤口感染迹象，应及时取伤口分泌物涂片和培养。