1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
主要内容
儿童哮喘长期治疗的必要性 儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效 儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性 儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施
ICS被列入优 选方案， 其他治疗方案 LTRA是次选 方案
缓解治疗
每日低剂量 ICS+按需使 用SABA LTRA 间歇性ICS
低剂量ICS 剂量加倍，3 个月后评估 低剂量 ICS+LTRA， 3个月后评估
继续使用控制 药物&由专家 评估 增加ICS剂量 联用LTRA or OCS，联用 间歇性ICS
Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild– moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:365–370.
糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径
细胞外
细胞质
延迟反应（基因/经典途 径） cGR 蛋白质合成
L D B B D D
皮质类固 醇
A B
mRN A
E
D Hsp9 0 NFκB AP-1
C
L B D
细胞核 快速反应（非基因/非经典途径）
D R B E D
DNA
mGR
G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172–187
与停用ICS患者相比，继续使用ICS可使哮喘 患者FEV1改善更显著
雾化吸入布地奈德用于儿童持续性哮喘控制效 果优于口服孟鲁司特
与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需 的口服激素治疗 布地奈德混悬液(n=105)
孟鲁司特(n=97)
52周内需要口服激素治疗的百分比（%）
时间（月）
一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬 液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物） 的时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183d vs 86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德 治疗组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%,P=0.022)。
Szefler SJ, Carlsson L-G, Uryniak T, Baker JW. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:58-64
快速缓解症状
慢性持续期和临床缓解期
防止症状加重和预防复发
中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
儿童哮喘药物治疗
长期控制药物 长期使用，有效控制 哮喘症状
吸入性糖皮质激素（ICS）
ICS/+ICS/+LABA/+LTRA 缓释茶碱、抗过敏 全身性糖皮质激素 抗IGE IT/SIT
治疗方案
ICS被列入优 选方案， LTRA是次选 方案 其他 考虑低剂量
ICS治疗
白三烯受体 中/高剂量 高剂量 加入低剂量 拮抗剂 ICS低剂量 ICS+LTRA 口服 （LTRA） ICS+LTRA （或+茶碱） 糖皮质激素 低剂量茶碱 （或+茶碱）
缓解药物
按需使用SABA
按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗
布地奈德具有唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004：56
布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度，抗炎持久
Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification in Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther, 2003, 25: C28-C41.
按需使用SABA（所有儿童）
GINA 2014.
2014GINA：哮喘控制的分级治疗方案（6岁及6岁以上）
第一级 优选控制 治疗方案
低剂量ICS
第二级
第三级
12岁及以上：低剂 量ICS/LABA+按需 使用SABA作为维 持治疗，或者使用 低剂量 ICS/formoterol维 持或缓解治疗 (6-11 岁): 中等剂量ICS + 按 需使用SABA
一项荟萃分析结果来自7项发表的已发表的研究，其中4项为美国研究，3项为欧 洲研究。Meta分析哮喘稳定时间不少于4个星期的患者停用ICS和继续ICS治疗 至少3个月的差异1
停药哮喘加重
停用ICS组哮喘加重相对 风险值是继续ICS治疗组 2.35倍 肺功能指标：FEV1降低 130mL
晨间PEF降低18L/min
根据2014GINA，对6-11岁儿童不推荐使用茶碱。
无论阶梯治疗中的调整方式，ICS仍是治疗的基础， LABA建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(Evidence A).
GINA 2014. 缓释茶碱疗效差，且副反应常见，2014GINA明确指出不推荐常规
长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性
糖皮质激素治疗哮喘的机制
炎症细胞
↓数量 （凋亡） ↓细胞因子
结构细胞
上皮细胞 内皮细胞
↓细胞因子介质 ↓渗漏
嗜酸性粒细胞 T-淋巴细胞
糖皮质激素
↓数量 ↓细胞因子 ↓数量
肥大细胞 巨噬细胞
气道平滑肌
↑β 2受体 ↓细胞因子
腺体 树突状细胞
↓腺体分泌
Bassam M, et al. Steroids in Asthma: Friend or Foe. /10.5772/50536
哮喘发病金字塔
多项指南推荐ICS作为儿童哮喘长期维持的首选药物
由于具备多种抗炎活性，ICS治疗通常作为哮喘 长期控制的第一步(证据级别A级) -------儿童哮喘国际共识2012
When ICS were introduced into asthma management, large improvements were observed in symptom control and lung function, and exacerbations and asthmarelated mortality decreased.
快速缓解药物 按需使用，迅速缓解 哮喘急性发作
吸入速效β2受体激动剂
吸入高剂量糖皮质激素 吸入M受体阻滞剂
全身糖皮质激素
短效β2受体激动剂 茶碱
中华儿科学会呼吸组 中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753
2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理
第一级 第二级 第三级 第四级
优选控制 治疗方案
标化哮喘症状评分增加 0.43
Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.
与孟鲁司特比较，ICS能显著降低需要使用 全身激素的急性发作风险
需要使用全身激素的急性发作风险
在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治 疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，荟萃分析结果表明，在18项研究纳入的3757例患者中，与孟鲁司特相 比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。
第四级
12岁及以上：低剂 量ICS/formoterol 同时作为哮喘控制药 物和缓解药物 (Evidence A)，或 中等剂量 ICS/LABA+按需使 用SABA (6-11 岁): 儿呼吸专科转诊以便 于进一步评估和治疗
第五级
儿呼吸专科 转诊以便于 进一步评估 和治疗，可 考虑附加治 疗方案e.g. anti-IgE
哮喘控制不良可能累及患儿终生
瑞典研究显示，哮喘患儿成年时的身高显著低于非哮喘者
成年时身高（cm）
P < .001
在该研究中，哮喘的严重程度与成年时身高负相关 (每年相比P < .001 ）
J Pediatr 2000;137:25-9
哮喘是否控制？
症状：冰山一角
症状
肺功能受损 哮喘未能控制 关键是气道炎 症控制不彻底 气道炎症 气道高反应 气道重建
高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效1
两种糖皮质激素受体特性比较
与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1
膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2-3
1. 刘晓鸣，等.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册. 2004；31(4)：221-223. 2. Buttgereit F, et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis, 2002;61;718-722. 3. Buttgereit F, et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids, 2002;67: 529-534.