<1
证据等级 ≥1, <5
Ⅰ/C 生活方式干预
Ⅰ/C 生活方式干预
Ⅰ/C 生活方式干预，如果 不能控制考虑药物治 疗 Ⅱa/A 生活方式干预，立即 启动药物治疗 Ⅱa/A 生活方式干预，立即 启动药物治疗 Ⅰ/A
Ⅰ/C 生活方式干预，如 果不能控制考虑药 物治疗 Ⅱa/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗 Ⅰ/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗 Ⅰ/A
证据等级 >5, <10或高危 或高危
Ⅰ/C 生活方式干预，考 虑药物治疗 Ⅱa/A 生活方式干预，考 虑药物治疗 Ⅱa/A
Ⅰ/C 生活方式干预，考虑 药物治疗 Ⅱa/A 生活方式干预，立即 启动药物治疗 Ⅱa/A
证据等级 ≥10或极高危 或极高危
证据等级
MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗 患者，无论基线 水平， 患者 水平
2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐
推荐意见 LDL-C是首要治疗靶点 是首要治疗靶点 若其他血脂指标情况不明，可考虑将 作为治疗靶点 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点 在治疗高TG过程中，可评估 水平 在治疗高 过程中，可评估TG水平 过程中 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或 患者， 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C 患者 可作为次要干预靶点 Apo B可作为次要干预靶点 可作为次要干预靶点 HDL-C不作为干预靶点 不作为干预靶点 证据等级 Ⅰ/A Ⅱa/A Ⅱa/B Ⅱa/B Ⅱa/B Ⅲ/C
目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他80mg 降LDL-C幅度>50%
阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 5-20mg 10-80mg 辛伐他汀 5-40mg 洛伐他汀 10-80mg 普伐他汀 10-40mg 氟伐他汀 20-80mg
-33% -37% -48% -55% -45%
-33%
瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日 瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是 日 辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到 的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用 警告， 辛伐他汀 的肌肉安全性受到 和 警告
单位： 单位： • 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心 mg/dL 这源于近年来血脂水平“分层管理”
中华心血管病杂志2007;35(5):390-413
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 取消“血脂合适水平”的描述， 指导治疗策略； 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 干预靶点多样化， 仍是首要目标， 仍是首要目标 不作为干预靶点； 不作为干预靶点；
1. European Heart Journal 2011;32:1769–1818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567–579 4. Circulation 2004;110:227–239 3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413
指南推荐源于冠心病人群的探索
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
新指南 vs. 既往指南： 高危/极高危人群取消LDL-C启动值
ACS
指南 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 启动值 LDL-C <100mg/dl 可考虑
稳定性冠心病、 稳定性冠心病、T2DM、卒中 、
指南 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 启动值 LDL-C ≥100mg/dl (<100mg/dl 可考虑) 可考虑 LDL-C ≥100mg/dl
稳定性冠心病、 稳定性冠心病、T2DM、卒中 、
指南 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 2007 中国指南 危险程度 高危 LDL-C目标 目标 <100mg/dL
高危
<100mg/dL
极高危
高危
2009 加拿大 指南
高危
<77mg/dl (2mmol/L) 或LDL-C 下降≥50% 下降 <70mg/dL (1.8mmol/L) 和/或LDL-C 或 下降>50% 下降
主要终点事件：全因死亡，心梗， 主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住 院的不稳定性心绞痛、血运重建（ 院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分 组后至少30 30天 组后至少30天）和脑卒中
16%
P=0.005
立普妥80mg LDL-C降至 降至62mg/dL 立普妥 降至
ACS患者 患者(N=4,162)，基线 患者 ，基线LDLC中位值 中位值106mg/dL (研究于 研究于2000中位值 研究于 2001年入选时为“正常值”) 年入选时为“ 年入选时为 正常值”
2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点
总 体 CV 风 险 (SCORE)% <70mg/dL <1.8mmol/L 无须血脂干预 70-100mg/dL 1.8-2.5mmol/L 无须血脂干预 LDL-C水平 水平 100-155mg/dL 2.5-4.0mmol/L 生活方式干预 155-190mg/dL 4.0-4.9mmol/L 生活方式干预 >190mg/dL >4.9mmol/L 生活方式干预，如 果不能控制考虑药 物治疗 Ⅱa/A 生活方式干预，如 果不能控制考虑药 物治疗 Ⅰ/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗 Ⅰ/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗 Ⅰ/A
M R Law, BMJ. 2003;326:1423
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 取消“血脂合适水平”的描述， 指导治疗策略； 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 干预靶点多样化， 仍是首要目标， 仍是首要目标 不作为干预靶点； 不作为干预靶点； • 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低； 极高危人群界定更加宽泛， 目标值更低； 目标值更低 • 生活方式干预是基础，但对高危 极高危人群启动药 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药 物治疗更积极； 物治疗更积极；
高危
中危 低危
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格
危险程度 患者类型 CVD、T2DM、T1DM合并靶器官 、 、 合并靶器官 损害、中重度CKD、SCORE评分 损害、中重度 、 评分 >10% 单个危险因素显著升高、 单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10% 1%≤SCORE<5% 目标值 <1.8mmol/L (70 mg/dL)和/ 和 或LDL-C下降 下降 >50% <2.5mmol/L (100 mg/dL) <3.0mmol/L (115 mg/dL) 证据等级 I/A
2007 中国 指南 2009 加拿大 指南 2011 ESC/EAS指南 指南
LDL-C ≥80mg/dl
2007 中国 指南 2009 加拿大 指南
无须考虑LDL-C水平 水平 无须考1 均可考虑药物治疗 ESC/EAS指南 (若LDL-C ≥100mg/dl， 指南 若 ， 立即启动药物治疗) 立即启动药物治疗
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 取消“血脂合适水平”的描述， 指导治疗策略； 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 干预靶点多样化， 仍是首要目标， 仍是首要目标 不作为干预靶点； 不作为干预靶点； • 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低； 极高危人群界定更加宽泛， 目标值更低； 目标值更低
2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述
危险程度 极高危 描述 • CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声 心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、 ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺 血性卒中、外周动脉疾病（PAD） • T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) • 中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2) • SCORE评分>10% • 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) • 5%≤SCORE评分<10% • 1%≤SCORE评分<5% • SCORE评分<1%
他汀种类 基线LDL-C水平 水平 基线
PROVE IT TNT 4S LIPID CARE
阿托伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 普伐他汀
106 mg/dL 98 mg/dL 187 mg/dL 150 mg/dL 139 mg/dL
即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！ 水平正常的患者，他汀治疗依然获益！ 即使 水平正常的患者
中国 美国
HDL-C ≥40 ≥60 TG <150 <150
正常 边缘升高
升高
<40 •减低 包括2009加拿大指南和 加拿大指南和2011 ESC/EAS指 新近的血脂指南 (包括 包括 加拿大指南和 指 <40 包括2001 南) 均没有既往指南中 包括 ≥190 NCEP ATP Ⅲ和2007中国 中国 极高 均没有既往指南中(包括 指南) 血脂合适水平”的描述； 指南 “血脂合适水平”的描述；
极高危
高危
Iia/A Iia/C
中危
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
临床常见人群危险程度及目标值对比
ACS
指南 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 2007 中国指南 2009 加拿大 指南 危险程度 极高危 LDL-C目标 目标 <100mg/dL (可选 可选 70mg/dL) <80mg/dL <77mg/dl (2mmol/L) 或LDL-C 下降≥50% 下降 <70mg/dL (1.8mmol/L) 和/或LDL-C 或 下降>50% 下降