载脂蛋白
载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆 脂蛋白的主要成分。
目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床 意义较为重要且认识比较清楚的有ApoAⅠ、 ApoAⅡ 、 ApoAⅣ 、 ApoB100 、 ApoB48 、 ApoCⅡ 、 ApoCⅢ 、 ApoE 、 ApoH 、 ApoJ 和 Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。
中国指南(2019)： 危险程度及治疗目标值
危险程度 患者类型 极高危 ACS或缺血性心血管病合并糖尿病
高危 中危
CHD或CHD等危症，或10年危险性 10%-15%
10年危险性5%-10%
低危
10年危险性<5%
LDL-C目标值
P<0.0001
冠脉重建
-19%
P<0.0001
缺血性卒中
-16%
P=0.005
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2019 ; 376(9753): 1670–1681
CV-1109-CR-0178
JUPITER最新分析结果再次验证 基线LDL-C水平与临床获益的关系
载脂蛋白的功能
与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生
物信息相联系。 以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接
物。 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。
2019年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。
目前无充足证据支持将其作为干预靶点；
European Heart Journal 2019;32:1769–1818
主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危 险分层指导治疗策略；
干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标， HDL-C不作为干预靶点；
极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更 低；
脂蛋白的临床意义
HDL HDL-C水平每增加 0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病 的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥 样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括 动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。 HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促进 损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的 活性。故HDL是一种抗动脉粥样硬化的血 浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。
Ⅱa/A
在治疗高TG过程中，可评估TG水平
Ⅱa/B
混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作 为次要干预靶点
Apo B可作为次要干预靶点
Ⅱa/B Ⅱa/B
HDL-C不作为干预靶点
Ⅲ/C
A• pLoDBL/A-pCo ：AⅠ和目no前n-H所DL有-C/指HD南L-C均不将作为其干作预靶为点首要干预靶点； Ⅲ/C • HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但
LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白， 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约 65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部 为ApoB100（占95%以上），仅含有微量 的ApoC和E
Lp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载 脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另 一分子载脂蛋白即Apo(a)
脂蛋白的临床意义
CM 正常人空腹12小时后，血浆中CM 已完全被清除。由于CM颗粒大，不能进 入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但 易诱发胰腺炎。
近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心 病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表 面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥 样硬化有关。
脂蛋白的临床意义
缺血性卒中
-31%
P=0.007
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2019 ; 376(9753): 1670–1681
CV-1109-CR-0178
LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响
相对风险下降（%）
甘油三酯(TG)
饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微 粒循环于血中餐后大约12小时后从血中 消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低 密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白 如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动 脉粥样硬化能力增高
血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴 有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性 增加
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略；
干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 不作为干预靶点；
2019年ESC/EAS指南再次强调： LDL-C仍然是首要治疗目标
在近乎所有的临床试验中LDL-C水平均是重要疗效 指标
CV-1109-CR-0178
LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事 件的影响
相对风险下降（%）
LDL-C每降低1.0mmol/L
冠脉死亡或非致死
主要血管事件
性心梗
冠脉重建
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-28%
-35
P<0.0001
-40
-26%
P<0.0001
-34%
P<0.0001
LDL-C每降低1.0mmol/L
癌症和非血管 全因死亡 冠心病死亡 其他心脏原因 卒中原因 其他血管原因 原因
0
-5
-10
-10
-15
P<0.0001
-11
P=0.002
-4
P=0.5
-2
P=0.8
-3
P=0.3
-20
-20
-25
P<0.0001
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2019 ; 376(9753): 1670–1681
第一部分—ESC/EAS血脂指南 主要亮点
主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略；
取消“血脂合适范围”的描述，强调根
据危险分层指导治疗策略。国内外大规模
前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血 管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险 因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险 因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实 反映出被检查者的血脂健康水平。
不进行血脂干预
分类a/等级b
≥1 ~ <5
生活方式干预
分类a/等级b
>5 ~ <10， 或高危
生活方式干预， 可考虑用药*
分类a/等级b
≥10或极高危
分类a/等级b
生活方式干预， 可考虑用药*
不进行血脂干预
生活方式干预
生活方式干预， 可考虑用药*
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
生活方式干预
生活方式干预
Score评分
Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究
证据 系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬
化事件 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、
收缩压、总胆固醇和HDL-C
总体CV风险与危险分层指导治疗策略
总体CV风险
LDL-C水平
CV-1109-CR-0178
强化 vs.非强化降LDL-C治疗对心血管终点 事件的影响

相对风险下降（%）
强化 vs.非强化降LDL-C进一步降低LDL-C0.51mmol/L/年
冠脉死亡或非致死
主要血管事件
性心梗
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-15%
-18
P<0.0001
-20
-13%
2019 ESC/EAS血脂异常管理指南
季晓平 山东大学齐鲁医院心内科
基础知识
血脂组成
血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固 醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇） 的总称
血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其 中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇 则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆 汁酸
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预，
如未控制，则考虑 用药
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
生活方式干预， 且立即进行药物 干预
生活方式干预， 且立即进行药物 干预
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
生活方式干预, 且立即进行药物 干预
脂蛋白
由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质， 不能直接在血液中被运转，同时也不能直 接进入组织细胞中。它们必须与血液中的 特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组 成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液 中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨 分子复合物就称做脂蛋白。
脂蛋白
脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂 和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠 组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢
VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以 往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用，但目前多数学者认为，血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素。
IDL 具有致动脉粥样硬化作用。