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上海市申请享受生育保险待遇
计划生育审核表
编号：
经审核，（女方），身份证号，户籍地址，居住地址；（男方），身份证号，户籍地
址，居住地址，于年月日生育男孩个，女孩__个/妊娠后流产。

本次生育行为：
1.符合政策生育第一胎；
2.符合上海市再生育条件，并经本市区县卫生计生委批准生育；
3.符合外省市再生育条件，并经外省市县级或者县级以上计划生育行政管理部门批准
生育；
4.符合政策生育但妊娠后流产；
5.其他。

6.是否属于晚育：（1）是；（2）否。

本表仅用
于申领本市生育保险待遇。

经办人：联系电话：
乡镇人民政府、街道办事处
（盖章）
年月日
注：本表一式两份，一份由当事人交生育保险经办部门保存，一份由出具机关保存。

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