切口红外线知情同意书
切口红外线知情同意书病人姓名性别年龄单位床号住院号镜检前诊断：镜检指征：拟施手术：膀胱镜检取活检术侧输尿管插管术拟行麻醉：表面浸润麻醉术中、术后可能出现的并发症和医疗意外：
1：病人的隐私权部分保护。

由于医院条件有限，可能出现是男医生为女性病人检查，女医生为男性病人检查。

2：膀胱镜检查时可能给病人带来损伤、感染，所以术后可能出现血尿、尿路刺激症状。

3：根据病情需要有可能作逆行输尿管插管，进一步明确病情。

4：根据病情需要有可能作膀胱内组织活检，以确定病变的性质。

医疗声明及患方意见：上述并发症均可能在术中，术后发生，医生将严格按照医疗工作制度即操作常规进行手术。

但目前的医学技术水平尚不能完全避免上述情况发生，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可以导致病人残废甚至死亡。

当然医院会尽力救治，但抢救后即使残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用。

若患者和家属及单位同意手术，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。

如不同意手术，医院决不勉强。

有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明病员及家属应该注意的事项，
我们完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术愿意承担上述风险，签字生效。

患者签名：家属签名：与患者关系关系人签名：与患者关系单位负责人签名：医生签名二00 年月日。