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泌尿外科诊疗知情同意书

XXXXXX医院
泌尿外科诊疗知情同意书
姓名:性别:年龄:住院号:
1.包皮环切手术同意书
可能出现的并发症及不良后果如下:
(1)局麻药过敏,严重时麻醉意外危及生命(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术后外观不满意(5)术后感染(6)术后系带水肿,血肿(7)术后瘢痕形成(8)术后尿道狭窄(9)术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起,甚至阴茎坏死(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染(6)尿道穿孔(7)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜(活检)知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔、假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影,双J管拔除、置入知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器管(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入(9)造影过程中造影剂过敏,严重时危及生命(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热(6)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(7)术后病检为良性,也不能完全排除恶性可能(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

6.睾丸穿刺活检知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热(6)术后阴囊血肿、水肿等(7)术后病检为良性,也不能完全排队恶性可能(8)其他可以发生的无法预料或者不能防范的并发症。

医生签字:病人签字:家属签字:
年月日。

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