心肌损伤标志物的使用以及个人理解译自Angiology,2005,56（6）:677-691介绍：在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。
心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。
此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。
本文就血清心肌标志物此方面内容展开综述。
传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。
但是，胸痛并不是频发的典型的症状，有时还没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。
因此，对于AMI 的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。
尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。
事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高，而不是升高后损伤—译者）。
最近，关于AMI的定义是：1，典型的肌钙蛋白的升高或者降低，或者心肌坏死的标志物（CKMB）升高或者降低较快，至少还具备以下一条：·缺氧症状·心电图上出现病理性Q波·心电图的改变支持缺氧的诊断（ST段抬高或者降低）·冠状动脉介入2，AMI的病理学发现现代医学实践需要快速及时对病人作出诊断，及早制定治疗措施。
对于病人心肌缺血/梗死的实验室诊断要求快速，简便，准确，且还需要具有以下特征：·在所有的疑似AMI的病人中，只有10%-20%的具有胸痛特征的病人发生了梗死，分子标志物（心肌标志物）可以快速地发现这类人，以便能及早采取溶栓治疗措施。
·区分溶栓治疗后冠状动脉是否再通，以明确是否需要做进一步的处理。
·能够评估心肌损伤的范围，是估计AMI预后的良好指标。
历史回顾Karman于1945年首次报道了AMI病人AST水平升高。
随后，因为特异性更强的LDH及其同工酶的出现，取代了AST用于诊断心肌损伤。
尽管如此，CK及其同工酶的作为心肌损伤标志物的出现，才引发了心肌损伤的实验室诊断的革命。
心肌损伤的生物标志（表1）表1进行表述如下：1，肌红蛋白：1-4小时升高；6-7小时达到峰值，持续18-24小时。
2，总CK：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续36-48小时。
3， CKMB：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续24-36小时。
4， CKMB2/CKMB1：2-6小时升高；6-9小时达到峰值，持续时间待定。
5，肌钙蛋白I：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续7-10天。
6，肌钙蛋白T：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续10-14天。
7， LDH：6-12小时升高；24-48小时达到峰值，持续6-8天。
一个理想的心肌损伤标志物应该具备以下特征：·在心肌细胞中浓度较高·不存在于其他组织，即使是微量的或者是在病理情况下·在心肌损伤时快速释放·在血浆里面持续几个小时，能提供方便的诊断时间窗口，但是也不能太长，而以至于不能发现新的心肌梗死·具有高度的敏感性和特异性正确使用心肌标志物对于快速诊断有胸痛但没有ST段抬高的病人，以及其他具有急性冠状动脉综合征（A CS）的病人来说，是十分重要的。
首先对于排除因心肌损伤引发的胸痛是有意义的；更重要的，可以用预测ACS的危险等级。
最后，对于判断干预治疗措施如低分子量肝素，阿惜单抗，以及手术治疗是否有效也有一定帮助。
在过去的几十年里，许多对新的标志物，新的方法的评价而引发的革命，给我们留下了深刻的印象。
在临床上恰当地使用这些标志物，应以各个标志物优点和缺点为基础。
我们回顾了一些常规的和新的心肌标志物。
同时我们也就恰当使用这些标志物，以达到精确的诊断和预测ACS病人的目的进行了讨论。
肌钙蛋白以下内容主要对肌钙蛋白的特性作了一些阐述（翻译略，详文参考原文）使用cTnT和cTnI诊断：曾经对cTnT和cTnI诊断AMI的敏感性和特异性进行过比较。
Hetland和Dickstein观察了170例怀疑为A MI的病人，68例诊断为心肌梗死（依据至少需要下列两点历史：CKMB升高；新出现的Q波和/新出现的ST段抬高或者压低大于0.1mV以上）。
使用ELECSYS2010系统检测cTnT含量（cut-off值：0.1ng/ml），使用Access检测cTnI（cut-off值：0.1ng/ml）。
4－8小时以内，cTnT和cTnI的敏感性分别为99%和96%，特异性分别为78%和88%。
诊断标志物协作研究表明观察了955例如胸痛病人以观察CKMB, cTnT和cT nI，肌红蛋白的特异性和敏感性，CKMB亚型（CKMB1和CKMB2）是敏感性（91％）和特异性（89％）最好的早期诊断（6小时以内）MI的标标志物，cTnI的诊断敏感性和特异性分别为58%和94%。
CTnT的诊断敏感性和特异性分别为62％和96％。
cTnT和cTnI在MI后持续约10天以上，可用于后期诊断。
相比之下，血清CKMB在36－48小时即恢复至正常水平。
因此，CKMB不能用于晚期诊断，但是其升高可用于估计心肌梗死的范围。
心肌肌钙蛋白在MI时比CKMB的升高幅度大，是具有较高特异性和敏感性的心肌标志物。
因此，cTnT和cTnI在CKMB正常，或者有骨骼肌损伤干扰时可以提供很多重要的额外的诊断信息。
肌钙蛋白升高的时间与CKMB相似，但是其持续的时间比CKMB更长，约为MI后14天。
因此心肌肌钙蛋白对于诊断几天至2周内的心血管事件是十分重要的，此时CKMB已降至正常范围。
尽管如此，心肌肌钙蛋白在诊断心肌再梗死方面还是有欠缺的，因为他们升高的持续时间太长（cTnT：14天；cTnI：7-10天）。
肌钙蛋白和预后心肌肌钙蛋白在预测ACS预后方面也有重要作用，其升高的预后判断价值已经在ST断抬高（Q波）的M I（STEMI），无ST断抬高（无Q波）的MI（NSTEMI），不稳定心绞痛方面进行了调查。
肌钙蛋白和MI预后预测在AMI病人中发现了以下事实：·在对无ST段抬高的ACS病人中进行溶栓治疗时发现：cTnI的升高与42天死亡率呈正相关。
·在一个21个协作组，18982例ACS病人参加的调查研究中发现：血清cTnT和cTnI浓度的升高和30日以内心脏死亡以及再梗死密切相关（OR：3.44，95%DE 可信区间：2.94-4.03）。
肌钙蛋白的升高对ST段抬高的心肌梗死（OR：3.11）以及非ST段抬高的心肌梗死（OR：2.79）的长期生存（5月-3年）具有预测性。
·GUSTO-Ⅱa调查者曾经报导过相似的研究，GUSTO-Ⅱa实验收集了734ACS病人血清cTnT检测的基础值，峰值，8小时和16小时的cTnT浓度。
CTnT基础值阳性的病人（0.1ng/Ml），30天以内的死亡率是1 0％;而后期cTnT升高的病人，死亡率只有5%；cTnT从不出现阳性的病人，死亡率0%。
通过对基线特征的判断，cTnT阳性测试可用于预测30天至1年的死亡率，8小时和16小时的浓度可用于加强此方面的预测。
肌钙蛋白和不稳定型心绞痛以及NSTEMI的预后评估血清cTnT和cTnI的升高可用于诊断不稳定型心绞痛和NSTEMI的微小心肌梗死，并且可用于反映疾病的严重程度。
这在FRISC实验中已经得到了证实，该研究表明：非介入性治疗的病人中，肌钙蛋白的升高可以增加严重的3腔病（severe 3-vessel disease？？？）的风险。
在不稳定型心绞痛（UA）和NSTEMI中，血清肌钙蛋白的升高与早期以及晚期预后不良有关。
·在一项以7个临床试验，19个多中心协作研究，5360例检测cTnT和6603例检测cTnI的病人为资料的meta分析表明：cTnT阳性（6.0vs1.5%，28周）或者cTnI（5.5 vs 1.7%，10周）中一项阳性的病人死亡率较高。
·另外一项meta分析以21组研究为基础，对3579例无ST段抬高的ACS病人，进行30日的跟踪访问，2 227例进行了长期的随访（5个月至3年）。
发现：心肌肌钙蛋白阳性（cTnT或者cTnI）的病人，近期死亡率（5.9％vs 1.3％）和远期死亡率（10.1％vs 4.0％）均较高。
·一份来自TIMI 11A的报导评估了597例UA和NSTEMI病人，14天内非致命性的梗死和缺血的再发生率比较频繁。
心肌肌钙蛋白升高在CKMB正常的ACS病人中可以更为微小的心肌梗死。
正是因为心肌肌钙蛋白的此特征，加上在30%的UA病人中发现了肌钙蛋白的升高，产生了今天的“微小梗死（microinfarc tion）”的概念。
这个（微小梗死）时间很短，但是确有心肌梗死，而CKMB不能敏感地检查出来。
曾经有这样的假设：心肌肌钙蛋白单独升高可能是由于心肌细胞膜通透性增高，在心肌缺氧但是尚未发生梗死的时候，释放了2%－6%以游离形式存在于心肌细胞内的心肌肌钙蛋白。
虽然至今对缺氧的定义还不明确，但是肌钙蛋白升高而CKMB正常的ACS病人却是预后不良的高危因素，如：死亡，非致死的心肌梗死的复发，以及需要血管再通（revascularization）等。
目前，正在积极探索一些新的治疗措施以用于不稳定的冠状动脉粥样硬化（CAD）的治疗。
肌钙蛋白作为一个高危的标志物，对于不稳定的的CAD病人选择恰当的治疗措施以改善预后，将是有力的工具。
肌钙蛋白在术中心肌梗死中的运用对于术中心肌梗死的诊断尤为困难，因为在手术中常有骨骼肌的损伤，肌钙蛋白此时起着重要作用。
A, CABG：术中心肌梗死，其定义为术中心电图发现异常Q波，发生率约2%-4%。
心肌损伤也可以发生在心电图没有改变的时候。
肌钙蛋白是特异性和敏感性较强的诊断术后以及冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting,CABG）新梗死的标志物。
一项以590例病人的研究证实：血清cTnT浓度大于3.9ng /ml，则CABG术后24小时被诊断为术中心肌梗死，其特异性和敏感性分别为94%和90%。
B，非心脏手术：肌钙蛋白是诊断非心脏手术（通常是血管手术）术中心肌梗死的理想指标。
一项对血管手术病人的分析表明cTnT诊断术中心肌梗死（定义为超声心电图发现新的心壁区域运动异常）是值得期待的。
其还可以预测6个月内的死亡率，28例cTnT大于1.5ng/ml的病人，和低值组相比，死亡明显较高（21% vs 6%）。
229例大动脉手术病人中，8例（3%）被诊断为术中心肌梗死，伴随cTnI升高和ECG改变，或者是尸检发现。
18例病人（8%）在术后6个月死亡。