2．鉴别诊断 • 失眠症状经常是另一种精神障碍或躯体 疾病的症状之一，例如精神分裂症、抑 郁障碍、焦虑障碍等，而失眠症的患者 也可以由于失眠症状的影响，出现明显 的躯体不适、情绪低落、焦虑和脑衰弱 症状群。在鉴别中应该注意患者除了失 眠症状以外，是否还存在有提示其他精 神疾病的症状或综合征。
• 如果失眠是基本症状或者失眠的严重性 和长期性使得患者把它看做是基本症状 时，即使存在其他精神症状如抑郁、焦 虑，并不能否定失眠症的诊断，其他障 碍作为共存障碍。如果失眠仅仅是某一 精神障碍或躯体状况的多种症状中的一 种，那么诊断就应限定于主要的精神或 躯体疾病。
观点一
• 针鼹鼠和负鼠：活化石 • 针鼹鼠无REM睡眠，负鼠有REM睡眠 • 观点：NREM最先发展出来，而REM演化较晚
针鼹鼠
负鼠
观点三
• 有蹄动物睡眠最少，仍有REM睡眠 • 小的动物：REM和NREM都很短 • 观点：周期的长短可能与代谢速度有关
（一）从婴儿到成人睡眠的变化
怎样变化？
（一）从婴儿到成人睡眠的变化
睡眠的阶段及各阶段特点
• 睡眠阶段的划分：基于EEG的特征
Beta波：觉醒，安静
Alpha波： 觉醒，安静，闭眼 Theta波： 觉醒，注意 Delta波： 深睡，昏迷
(a) 清醒， 闭眼，8–12Hz， 整齐， 节律 (b) 阶段1，不规则的低频低幅 波 (c) 阶段2，周期性爆发波，梭 状波\纺锤波，14–18Hz
（一）睡眠的剥夺（Sleep deprivation）
1、睡眠剥夺期间的精神障碍
1）异常行为 2）易怒，精神难以集中，糊涂 3） 波波幅明显下降
1）全部睡眠剥夺：264小时（11天） 补偿机制 a.阶段4和REM比例大幅度增加 b.醒和阶段1的比例减少 c.阶段2、3有所增加
2）部分REM睡眠剥夺： 当EEG出现REM特征就叫醒被试 补偿机制 a. 短期剥夺：REM睡眠时间增加 b. 长期剥夺：REM时间恢复不完全，但肌肉 放松程度完全（可在NREM出现）
潜性梦 境 显性梦 境
伪装、歪曲
（三）睡眠和唤醒阈限
• 最难唤醒：从NREM进入REM的时候
• 眼动最频繁的REM睡眠：唤醒阈限最高 • 睡眠时的脑细胞对外界刺激仍有选择性
十、睡眠的生物功能
• 为什么要睡觉？ • 睡眠有什么特殊的生物意义？
十、睡眠的生物功能
睡眠可能的生物功能： 1. 保存能量 2. 有利于躲避猎食动物 3. 恢复疲劳 4. 有助于信息加工
•通过减少花在床上的非睡眠时间来提高睡眠效率。
（1）一周睡眠日记：几点上床、几点睡着、几点醒； （2）睡眠时间和睡眠效率：卧床8h，睡着4h，睡眠时间4h， 睡眠效率50%； （3）本周每晚可躺在床上的时间：4h，固定起床时间
（4）睡眠效率>90%，则下周可提早15～30分钟上床；如果 睡眠效率在80%～90%间，则下周维持原来时间；如睡眠效 率低于80%，则下周上床时间要推迟15～30分钟。
（一）从婴儿到成人睡眠的变化
3、婴儿期睡眠： 状态转变多，平均时间短
（一）从婴儿到成人睡眠的变化
4、异常情况 1）早产婴儿：睡眠时间较长 2）智力落后儿童：REM大幅减少
（二）老年人的睡眠
1、睡眠时间：减少
六、导致睡眠和影响睡眠时间的因素
睡眠：相当稳定的状态
（一）睡眠的剥夺 （二）药物对睡眠的影响 （三）昼夜节律和睡眠
个性差异 情绪紧张，中等
爱社交，精神不太 程度的抑郁，优 紧张，有效率，精 柔寡断，忧虑 力充沛，友好，干 练乐观 可能原因 REM在心理恢复过程中的重要性
河南一位四十多岁的妇女
Professor Idzikowski 的研究
四、睡眠的演化
• 各种动物的睡眠有巨大差异
四、睡眠的演化
• 研究不同动物的睡眠：有助于确定控制睡 眠时间和周期特性的因素 • 意义：理解人类睡眠的特点、来源、生物 适应功能、神经机制和现代社会对其影响
临床表现
表现为白天尤其是在安静或单调的环境下，持续 反复出现困乏嗜睡，并可不分场合甚至在需要十 分清醒的情况下也出现不同程度不可抑制的入睡。 有的患者主要表现在从事某些特殊的活动方面， 如学生在听课或看书的时候睡眠感十分明显，而 在做其他事情的时候则没有这种情况。也可表现 为夜间睡眠时间延长(10小时或更长)，醒后有 “睡醉”现象。常引起认知和记忆功能障碍，表 现为记忆减退，思考能力下降，学习新鲜事物出 现困难，甚至意外事故发生率增加。
(d) 阶段3，4，纺锤式的阵发波， 波幅很高的慢波 (>75 μV) 0.5–2Hz 波
(e) REM阶段，低幅快波
睡眠的阶段及各阶段特点
• 两种时相状态：
1、慢波睡眠（slow wave sleep, SWS ）或者非快速眼动
睡眠（nonrapid eye movement，NREM ） 包含4个阶段 2、快波睡眠（FWS），亦称异相睡眠（paradoxical sleep ， PS）或快速眼球运动（REM）睡眠
每天都必须同一时间起床，而且不要在白天打盹。
3）刺激控制疗法
原理：与睡眠建立关系，不与失眠的条件建立联系
基于行为主义的条件反射
1. 除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里 2. 30分钟如仍睡不着，必须起床离开房间，做些温和 的事，只在真正有了睡意时才上床 3. 整夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡,都应按 上条的方法的表现形式包括难以入睡、睡眠不深、 自觉多梦、睡后频繁觉醒、醒后不易再睡、早 醒；或虽入睡而缺乏睡眠感；或晨起后感到不 适或疲乏，不能使人精神振作或恢复精力；或 白天嗜睡等情况。长期睡眠障碍的人可出现身 体疲乏、精神萎靡不振、注意力不集中、记忆 力下降、情绪不稳定、焦虑、抑郁等。典型的 情况是由应激导致反复失眠，而失眠的人会对 失眠越来越恐惧，并过分关注其不良后果，一 上床甚至天一黑就开始担心入睡困难怎么办
• 每一阶段有其特有的脑电图（EEG）指标
三、人类睡眠的情况——（一）一夜的睡眠
睡眠实验室
• 监测指标： 1）睡眠时间 2）各种睡眠状态/阶段的长短和次数 3）各种睡眠状态/阶段的次序
自认为睡眠时间少 PK. 自认为睡眠时间多
睡眠长者
REM NREM 121min
睡眠短者
65min
没有差异，NREM是共同需要的
（二）药物对睡眠的影响
• 现代致睡药物学始于：19世纪从鸦片中合 成吗啡
罂粟花
• 治疗睡眠障碍的新型药品：促进与睡眠有 关的神经递质的释放
色氨酸 • 5-羟色胺 • 控制情绪、提高睡眠质量 • 有效控制食欲，提高饱食中枢的敏感性， 在减肥过程的饮食控制中，降低饥饿感， 使减肥过程更轻松容易达成
富含色氨酸的食物
• 最多：小米
• 牛奶、香菇、葵花子、海蟹、黑芝麻、黄 豆、南瓜子、肉松、油豆腐、鸡蛋
（三）昼夜节律和睡眠
• 睡眠与外界刺激：同步 24小时中的明暗关系 • 把人与外界刺激隔离：生物钟延长 • 1981年的研究：
25天
睡眠节律增长 体温节律不变 睡眠与体温有关
105天
可以在任何时间睡觉或醒来，不能小睡 记录指标：体温，激素水平，睡眠时的EEG
因失眠影响次日的工作或生活及身体健 康怎么办等，结果越想越焦虑，使其更 加清醒以致难以入睡，由此形成恶性循 环，使病情迁延难愈。患者精神非常痛 苦，主动求治，严重者称自己再不睡觉 就不行了，要求医生迅速帮他改善这种 状况，患者常常试图以服药或饮酒来促 使自己入睡。
(三)诊断与鉴别诊断
1.诊断 诊断依据主要是失眠的症状，同时 伴有极度关注失眠后果的优势观念，对 睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼 或社会功能受损，至少每周发生3次，持 续1个月。由于某些心理社会应激几夜没 睡好，不应诊断为失眠症。
(三)诊断与鉴别诊断
1．诊断 根据白天睡眠过度，或有睡眠 发作，或夜间睡眠时间延长，醒后有 “睡醉”现象。过多的睡眠不是由于睡 眠不足或药物、酒精、躯体疾病所致， 也不是某些精神障碍的症状组成部分。 无发作性睡病的附加症状。患者为此感 到显著的痛苦或影响了社会活动功能。 症状几乎每天发生，已持续一个月即可 诊断。
十一、睡眠的障碍
• 睡眠障碍：入睡、睡眠保持及睡眠时限出现障碍 或者出现异常的睡眠行为，如夜惊或梦游。 • 睡眠障碍的类型：
(1)睡眠发动与维持障碍 (2)过度嗜眠障碍 (3)睡眠觉醒节律障碍 (4)与特定睡眠阶段有关的睡眠障碍
（一）失眠和睡眠中的问题——失眠
• 失眠（insomnia）：入睡或维持睡眠困难，或因 睡眠障碍以至于人们在醒后觉得睡眠不足。 • 类型： 1）短暂性失眠：压力事件、情绪波动、时差反应 2）短期性失眠：人们对自然环境和社会环境改变 的适应困难，如丧偶、离婚等 3）长期性失眠 ：内分泌失调等
七、睡眠时的心理活动
NREM 发生概率 梦的类型 10～15％ 思维
REM 70～90％ 知觉经验故事
梦的特点
思想多于景象
鲜明的知觉经验 前半段：现实 后半段：荒诞 可反映病理变化
（一）睡眠时的心理经验：梦的世界
• 关于做梦的理论
观点一：体力恢复的副产物，N兴奋的结果 观点二：满足一个人的欲望，解决某种思想 问题
2.鉴别诊断 主要与发作性睡病相鉴别：
(1)发作性睡病是不可抑制的睡眠的反复 发作，发作时间可以是数分钟，也可以 持续较长的时间，通常伴有附加症状如 猝倒症、睡眠麻痹和入睡前幻觉，睡眠 发作是无可抗拒的；而非器质性嗜睡症 仅仅是一种精神不好和萎靡不振的情况， 白天发作次数较少，且持续时间较长
• 但没有严格意义上的睡眠发作，患者常 可阻止其发生，夜间睡眠通常是延长的， 在转醒时，要想达到完全的觉醒状态很 困难，也没有睡眠麻痹和出现入睡前幻 觉。 • (2)发作性睡病有遗传倾向，在部分患者 家族成员中可发现同样的病例，而非器 质性嗜睡症则无这种倾向。