• 病例管理效果－高血压部分、糖尿病部分
• 表5.3 高血压/表5.4糖尿病患者随访表---------每次随访填 • 知信行问卷-----------------------进入管理时和管理结束时填
健康年检表
足背动脉 搏动 糖化血红 蛋白 血生化 1有 2无 □ 空腹 血糖 Na+ mmol/L
测量血压注意事项
•
室内要保持温暖、安静
•
• • •
精神放松，排空膀胱
减少器材和人为的误差 正确读取读数 重复测量
汞柱式血压计的维护
•水银必须充足
•刻度准确
•阀门不漏气
•管路通畅
血糖的测量
血糖的测量
• 目的：
• 方法：
• 干化学法（指血血糖、快速血糖） • 葡萄糖氧化酶法
• 优点：
• 准确 • 随时
• 纠正代谢紊乱 • 减轻胰岛负荷
• 改善整体的健康水平
• 降低餐后高血糖 • 有利于防治并发症
饮食
药物
病情
运动
在原热卡需要基础上减少： •肥胖者多数能耐受减少500600kcal/d的饮食 •BMI≥30kg/m2 者，可酌情 给予1000kcal/d的低热卡饮 食。
成人糖尿病患者每日热能供给量 （kcal/kg标准体重）
保持良好的心理状态
• 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一 些慢性病的重要原因之一
空腹血糖受损人群干预目标
• 一般要求：主食减少 2 ～ 3 两 / 日；运动增加 150 分钟 / 周；体重减少5%～7%。 • 改变生活方式的目标是： • 使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%～7% • 至少减少每日总热量400～500cal。 • 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。 • 体力活动增加到250～300分钟/周
特 殊 人 群 检 查
糖 尿 病 高 血 压
％
K+
表3.4 现有疾病管理效果及 下次年检目标
检 查 项 目 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存 高血压 □ 临床症状
1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存 糖尿病 □ 临床症状 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存 COPD □ 临床症状 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存 脑卒中 □ 临床症状
减重措施及目标
• 介于24 <BMI<27.9 kg/m² 者
• 控制饮食 • 增加体力活动
• BMI≥28 kg/m²
• 控制饮食 • 增加体力活动 • 在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗
• 减重速度及减重量
• 因人而异，以每周0.5～1kg为宜 • 初步减重不要超过原体重的15%
运动
接受现实、转变观念
• 转变观念
• 医生应询问病人的有关生活习惯 • 简短、明确的健康指导是医生的职责
• 是否按照健康的生活方式生活是病人的选择
接受现实、转变观念
• 降低期望值：
• 如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有 1~2%的病人依从，累积起来数量就相当可观了。
• 北京县以上医院医生28000人，假设他们每天看10个病人，其中有1% 的病人依从性好， 每年28000人×10人×200天×0.01=560000人
• 病人
• 得不到医生的具体指导？ • 医生的态度不好？ • 非药物治疗可操作性差，不易坚持？
接受现实、转变观念
• 现实：
• 没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易改 变；病人需要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运 动等专业门诊。
• 错误观念
• 我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并保 持，否则还不如不说。 • 病人的健康是医生给与的。
糖尿病患者足部护理
• 糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿 病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创 伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体 出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸 形。所有足部的损伤均有潜在危险，
社区非传染性慢性病病例管理 实用技能
社区医生健康教育技巧
快速（指法）血糖测量方法
1. 2. 将指尖充分清洁并擦的取血笔快速刺入手指。 将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血
滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器
自动读取）。 3. 读取屏幕显示数值。
快速血糖仪的维护
• 清洁，每次用完之后需要将仪器擦拭干净。 • 长期不用须将电池取出。
• 详细要求可参阅血糖仪的说明书。
• BMI<24 kg/m² ； • 腰围
• 男性<85cm（相当于2尺6寸） • 女性<80cm（相当于2尺4寸）
控制体重的目的
• 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱 • 肥胖的糖尿病患者常伴血压升高 • 肥胖的糖尿病患者常伴冠心病 • 肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加 • 肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加 • 减轻胰岛素抵抗 • 良好控制血糖 • 改善脂代谢 • 合理调整血压
• 临床蛋白尿性肾病
• 糖尿病严重神经病变
• 足部溃疡
• 急性代谢并发症期
• 血糖控制很差
糖尿病患者在进行锻炼时应注意
• 避免在过冷或过热环境中运动。 • 保证药物—食物—运动平衡
• 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。
戒烟
• 吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸烟是脑卒中、冠 心病的重要危险因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒烟， 以降低心血管病危险因素的水平。
33.1 27.1
31.7
民以食为天
•优良膳食
• 营养 • 健康 •色 •香 •味
• 营养素
– 碳水化合物 – 脂类 – 蛋白质 – 维生素 – 矿物质
控制总热量的摄入
• 日需要量——3000kcal/24h
• 能量产生
• 碳水化合物 —— 4kcal/g • 蛋白质—— 4kcal/g • 脂类—— 9 kcal/g
• 蛋类
• 鱼类 • 食用油
宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康
合理的膳食结构应该是什么
个体平衡膳食指导－中国居民平
衡膳食宝塔
合理分配三餐
晚餐 30% 早餐 30%
午餐 40%
高血压患者饮食注意事项
•限制钠盐摄入 •限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入 •限制酒精
•增加钙摄入
糖尿病饮食注意事项
糖尿病患者控制饮食的目的：
• 运动方式
• 一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好
• 运动频度
• 1、3、5、7法
• 循序渐进 • 持之以恒 • 量力而行 • 安全第一
运动的作用
• 增加胰岛素敏感性
• 帮助减轻康
下列情况不适宜运动
• 冠心病伴心功能不全
• 增殖性视网膜病变
高血压与糖尿病非药物治疗
三大行为危险因素——吸烟
——《中国慢性病报告》2006.5
三大行为危险因素——缺乏体力活动
——《中国慢性病报告》2006.5
三大行为危险因素——膳食不合理
——《中国慢性病报告》2006.5
三大行为危险因素——膳食不合理
——《中国慢性病报告》2006.5
超重和肥胖患病率的变化
需填写的档案
• 表2:个人一般情况表---------------------------------终生填一次 • 表3 健康管理年检表---------------------------------每年填一次
• 表3.1 健康检查表
• 特殊人群检查－高血压部分、糖尿病部分
• 表3.2 生活方式及疾病用药情况表 • 表3.3 健康评价表 • 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标
临床医生应该掌握沟通技巧，保 持耐心，利用短暂时间对病人进 行针对性的健康指导！
相关档案的建立和填写
建议患者接受病例管理
• 建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理 已建 进行较全面体检
• 个人健康档案
未建
建立个人健康档案
填 写
• 中老年居民及慢性病患者知信行问卷
• 通用部分及高血压/糖尿病部分
非药物治疗的尴尬处境
(讨论指导非药物治疗时的亲身感受) • 非药物疗法非常重要、有效、省钱 • 大部分医生已经了解有关知识 • 许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦， 而且对病人影响不大 • 很多病人依从性差，难以持久
这种尴尬局面是怎么造成的呢？
• 医生
• 病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？ • 病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？ • 缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来太麻烦？ • 运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其 他专业人士负责？
20 16 12 8 3.1 4 0 5.7 17.5
12.8
1992 2002
超重
肥胖
高胆固醇血症年龄标化患病率
（35-59岁人群）
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 男性 女性 24.0 17.6 19.2
1982-1984 1992-1994 1998
劳动（活动）强度
重体力活动（如搬运工） 中体力活动（如电工安装） 轻体力活动（如坐式工作） 休息 状态（如卧床）
消瘦
45-50 40 35 25-30
理想
40 35 30 20-25
肥胖
35 30 20-25 15-20
体重控制
• 理想体重计算：
• 标准体重(kg)＝身高(cm)－105； • 理想体重＝标准体重±10％； • 肥胖——超过标准体重20％ • 消瘦——低于标准体重80％
• 一大碗：500ml>500g