10
应急预案或措施
是否制定了应急救援预案或措施，是否进行了演练。
查看预案及演练记录
评 价 验 收
综 合 意 见
检查验收人员: 年 月 日
查看安全管理制度
3
注 册 登 记
是否逐台办理了注册登记手续。
查看注册资料及台帐
4
设备档案台帐
是否建立设备档案、台帐（含电子台帐）。
查看档案资料及台帐
5
主动报检情况
是否主动报检，在用设备是否在检验有效期内，安全附件是否在校验有效期内。
查看检验（校验）报告及台帐
6
作 业 人 员
是否持有特种设备作业人员证上岗（含管理人员），是否在有效期内。
□已建立 □未建立
14
特种设备维护保养
□按规定维护保养 □未按规定维护保养
14
其它情况说明
自查填报人：
联系电话：
填写日期：
注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:
附表2
南通市特种设备使用管理标准化评价与验收综合情况表
使用单位（盖章）
企业性质
法 人 代 表
联系电话
地 址
邮编
设备管理人员
联系电话
查看操作证及台帐
7
制 度 执 行
是否严格执行安全管理制度及操作规程。
现场检查、查阅运行记录及检查记录
8
隐患自查自纠
是否按规定定期进行安全检查，是否对发现的安全隐患及时落实整改到位，是否还存在安全隐患。
现场检查及查看台帐
9
安 全 教 育
是否定期对特种设备作业人员进行安全教育。
查看安全教育培训计划、记录及台帐
附表1-1
特种设备注册登记台帐
序号
特种设备名称
内部编号
设备注册代码
使用证编号
制造日期
投用日期
设备所在位置
设备完好状况
设备操作责任人员
检验
有效期
备注
附表1-2
特种设备定期检验台帐
序号
设备名称
设备注册代码
内部编号
检验日期
检验报告编号
检验结论
下次检验日期
安全附件型号
校验日期
检(校)验
存在问题
整改情况
备注
附表1-3
特种设备作业人员台帐
序号
姓名
证书编号
批准单位
作业种类
资格项目
有效期
操作设备名称
备注
附表1-4
特种设备使用单位安全隐患自查表
使用单位名称(盖章）
联系人
电话
地 址
乡镇、街道、社区
序号自查项目锅炉 Nhomakorabea压力容器
电梯
起重机械
场内机动车辆
整改计划及措施 （可附资料）
客梯
货梯
1
在用数量
2
注册登记数量
3
未注册登记数量
4
锅炉
（台）
压力容器
（台）
起重机械（台）
场（厂）内专用机动车辆（辆）
电梯
（台）
其他
序号
检 查 项 目
检 查 内 容
检 查 方 法
检 查 与 验 收 情 况
1
管理机构、人员
是否落实特种设备安全管理机构，是否落实专（兼）职管理人员。
查看有关文件等
2
安全管理制度
是否制定了特种设备安全管理制度、岗位责任制、操作规程。
检验有效期内数量
5
超期未检数量
6
安全附件(安全阀、压力表等)检定情况
7
持证作业人员数
8
未持证上岗人数
9
管理机构
□有 机构名称： □无
10
管理人员
□有 专职＿人 兼职＿人 □无
安全管理员是否持证 □有 □无
11
特种设备安全管理制度
□已制定 □未制定
12
事故应急救援预案
□已制定 □未制定
13
特种设备安全技术档案