残角子宫妊娠破裂3例临床分析
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的探讨残角子宫妊娠的临床特点、诊断及治疗。

方法对我院12年来收治的3例残角子宫妊娠进行回顾性分析。

结果3例均手术探查确诊。

结论残角子宫妊娠发病率低，早期症状和体征不典型，孕前及孕早期超声有助于诊断，一旦明确诊断，应及时手术。

【关键词】残角子宫;妊娠;破裂;手术
残角子宫是子宫发育异常的一种，为胎儿时期一侧副中肾管发育不全所致。

残角子宫妊娠率为0.001%～0.0082%，临床上较为罕见，易误诊并出现严重的并发症，故应尽早明确诊断。

现对我院3例残角子宫妊娠破裂资料回顾分析如下。

1 临床资料
例1，患者，20岁，孕1产0，停经5个月，下腹痛7 h，超声示腹水入院。

停经后常有下腹隐痛，未检查。

因未婚孕5个月时在当地医院拟行引产术，入住2 h后尚未用药即突起下腹剧痛，无阴道出血，予以止痛治疗无好转，急转入我院，超声示腹腔妊娠，子宫角
部妊娠可能，胎盘异常(内可见多个大小不等的无回声区)。

胎儿前方似可见一子宫样回声，大小约6.7 cm×3.5 cm×3.3 cm。

腹腔大量积液，肝胆脾超声无异常。

查体：BP检测不到，腹膨隆，腹肌紧张，宫体扪及不清，腹穿抽出暗红不凝血5 ml。

血Hb 25 g/L，配血急诊全麻下剖腹探查术。

术中见：腹腔积血及血凝块共约5 000 ml，见羊膜囊包裹胎儿完全位于腹腔内，胎盘破碎不完整，部分与大网膜黏连，部分与破裂子宫壁相连，子宫壁菲薄。

破裂残角子宫左下方为一正常子宫，两者之间不相通，右侧输卵管已离断，行残角子宫切除+右侧输卵管切除。

术后转ICU，共输红细胞16 u，血浆1 800 ml,血小板1 u，冷沉淀5 u。

病检结果示胎盘植入并子宫破裂，予以MTX化疗，监测β-HCG从1 993 mIU/ml降至3.58 mIU/ml。

例2，患者，22岁，孕1产0，因停经3个月，间断性左下腹痛，晚上急诊入院。

停经2个月起反复发作下腹痛4次。

入院查体：血压90/50 mm Hg,腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛;子宫偏右、略大，宫体左侧触及孕3个月大小囊实性肿物，压痛阳性，腹穿抽出不凝血，以异位妊娠继发腹腔妊娠行开腹探查术，术中见子宫略大，左侧为残角子宫妊娠破裂，腹腔内有两个胎儿。

腹腔内出血约2 000 ml。

行残角子宫及同侧输卵管切除术。

例3，患者，28岁，孕2产1。

因停经74天，刮宫术后15天，血HCG持续阳性来院。

停经49天时在当地医院行人工流产术，是否见绒毛组织具体不详，术后一直有少量阴道出血，伴肛门下坠，血HCG持续阳性。

妇科检查：子宫正常大小，右侧可触及5 cm×5 cm
×6 cm与子宫相连的囊实性包块，超声示：子宫右侧6 cm×5 cm×5 cm 包块，内有胎囊，入院查血HCG 68 000 mIU/ml，考虑为输卵管间质部或残角子宫妊娠，行开腹探查术，术中见子宫略大，右残角子宫妊娠，内有胎囊，行残角子宫及右附件切除术。

2 讨论
子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾发育不全所致。

残角子宫往往不与另一侧发育较好的子宫腔沟通，但有纤维束与之相连。

子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育[1]。

发生率占畸形子宫的5%。

Buttram按其有无宫腔及是否与正常子宫的宫腔相通而分三型：Ⅰ型：残角子宫有宫腔且与外界相通;Ⅱ型：残角子宫有宫腔，但与外界不相通;Ⅲ型无宫腔[2]。

临床上Ⅰ型、Ⅱ型因有宫腔，有内膜周期性变化，可以引起残角子宫妊娠，症状明显易诊断,而Ⅲ型因无宫腔、体积小、无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者。

妊娠机制：(1)发育侧精子、卵子外游至残角子宫内着床;(2)受精卵外游至残角子宫内着床;(3)精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔到残角子宫输卵管与同侧卵巢排出的卵受孕在残角子宫内着床。

由于残角子宫肌层输卵管较厚，血管密度大，但与正常子宫相比，大多肌层又发育不全，妊娠早期多无症状，部分患者有下腹隐痛与不规则阴道流血。

多在16～20周破裂，往往伴有严重的大出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。

由于蜕膜层薄弱，绒毛向蜕膜下生长植入肌层，易形成植入性胎盘，偶有妊娠达足月者，分娩其亦可出现宫缩，
但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。

超声显像可协助诊断。

遇到下列情况时应考虑残角子宫妊娠可能：(1)停经时间较长，且妇科检查时发现子宫增大，宫旁肿块与停经月份相符;(2)中期妊娠出现下腹隐痛及宫体压痛;(3)人工流产或药物流产未见绒毛及胚胎组织;(4)引产失败或宫腔操作困难;(5)晚期妊娠分娩时产程无进展，触不到胎先露部，特别是过期妊娠、臀位及死胎时;(6)超声显示胚胎或胎儿位于正常子宫外;(7)腹腔镜检查见残角子宫增大。

残角子宫妊娠在明确诊断后应及时行残角子宫切除术。

残角子宫患者常伴有泌尿系统的畸形，需做静脉肾盂造影或超声检查，以排除肾脏缺陷或肾缺如。

残角子宫妊娠确诊后应及早手术，切除残角子宫，同时切除该侧输卵管，避免以后发生输卵管妊娠的可能。

若为晚孕活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。

Ⅲ型残角子宫因无宫腔，体积小，无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠。

故妇科手术中也应仔细探查，尤其在剖宫产中，如发现有残角子宫除行残角子宫切除外应同时行该侧输卵管切除术，以防日后发生异位妊娠危害患者。

【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第5版.北京：人民卫生出版社，2003，113.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999,1309-1310.。