监理工程师：
总监理工程师：
年 月 日
公司验收意见
结
专家验收意见
结论：
签字：
年 月 日
施工荷载
2.5/m2
扣件拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
其 余 部 位
30%
95%
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人： 项目技术负责人：
项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日
监理
单位
验收
意见
结论：
津建安-施-37
模板支架验收记录表
工程名称
臻园二期
验收范围：
支架类型
碗扣架
支架高度
11m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
屋面层结构板
支架稳定采取的措施
扫地杆距地不大于350mm
杆件连接（对接、搭接）
对接连接
立杆间距
梁底
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
底板
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
水平拉杆
扫地杆缺失情况
/
封顶杆缺失情况
/
中部缺失情况
/
步 距（m）
1.2
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
4.5
横向间距（m）
4.5
水平向
扫地杆处
600mm
封顶杆处
8600mm
中向部位
5100mm
斜杆与立杆的扣接
旋转扣件
支托
伸出钢管长度
350mm
与楞梁楔紧情况
主龙骨用双钢管
外连
抱柱
/
连墙、连梁
连墙件两部三跨