当前位置:
文档之家› 中医病历的书写规范_【PPT课件】
中医病历的书写规范_【PPT课件】
• 病历是医务人员对患者的病情实施 检查、诊断和治疗等医疗行为的详 细记录,反映医疗工作的实际情况 ;通过病历可以了解医务人员的业 务技术水平和诊疗活动行为。
• 病历记录了患者疾病的发生、发展 、变化、诊断、治疗和转归的全过 程,是患者个人的健康档案,涉及 患者的健康状况、民事权利、个人 隐私等信息。
• (3)病历书写应当使用中文,通用 的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
• (4)病历书写应规范使用医学术语 ,中医术语的使用依照相关标准、 规范执行。要求文字工整,字迹清 晰,表述准确,语句通顺,标点正 确。
• (5)病历书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上,保留原记 录清楚、可辨,并注明修改时间, 修改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
• (11)各种辅助检查报告单要按规定填写 完整,不得空项。在收到患者的化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等检 查结果后24小时内归入病历。
(12)对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动,应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字;患者因病无 法签字时,应当由其授权的人员签字; 为抢救患者,在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下,可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
• 病历是临床教学的实例教材,是临 床科研的研究资料,是医院管理的 基础信息资源,是卫生统计的原始 资料,是医疗保险支付费用的基本 依据。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴 定、行为能力鉴定的依据。在发生 医疗争议时,病历还是解决医疗争 议、判定法律责任的必备证据。
• 病历可以反映社会历史各个阶段医 疗卫生的发展水平,从一个侧面反 映当时的社会面貌。
• 上级医师(包括主治医师、副主任医 师和主任医师),主治医师首次查房 记录应当于患者入院48小时内完成。 主治医师日常查房记录间隔时间视病 情和诊疗情况确定。上级医师日常查 房记录间隔时间视病情和诊治情况确 定,病危患者应每天一次、病重者2~ 3天、一般患者应每周1~2次。
• 对疑难、危重病例,必须有科 主任或具有副主任医师及以上
• 真实——真金不怕火炼 • 准确——原始记录最准确 • 及时——按时完成病历,内心不忐忑。 • 完整——没有补丁可加 • 规范——无懈可击 若能做到以上6条12个字,一份优秀病历!
4.病历书写的基本要求
• (1)书写应按照规定的格式和内容 在规定的时限内由符合资质的相应 医务人员书写完成。
• (2)病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水,需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消 医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并 签名。
• P60
4.入院记录、24小时出入院记录、死亡 记录等记录,初步诊断中的中医诊断 ,证候诊断应比疾病诊断缩后一格。
如: 初步诊断:中医诊断:疾病诊断
证候诊断 × 西医诊断: 初步诊断:中医诊断:疾病诊断
证候诊断 √ 西医诊断:
5.死亡记录表格中出院日期应为死亡日期。 (P98)
2.病历的价值
• (6)上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写的病历的责任。
• (7)病历应当按照规定由相应医务人员 签名。实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历,应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历 。
• (8)病历书写中涉及的诊断,包括中医 诊断和西医诊断,其中中医诊断包括 疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。
新版《山东省中医病历 书写基本规范》解读
主讲内容
一、 2010版中医病历书写基本规范勘误 二、病历书写基本要求 三、知情同意书
新版《山东省中医病历书写基本规范》勘误
1.病程记录时间应顶格书写,内容应空两格书 写。 如:
2010-10-20,10:00 患者入院已2天,仍有……。× 2010-10-20,10:00 患者入院已2天,仍有……。√
• (9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间,采用24小时制记录。一 般时间记录年、月、日、时,急诊病 历、病危重患者病程记录、抢救时间 、死亡时间、医嘱下达时间等需记录 至分钟。
• (10)病历中各种记录单眉栏填写齐全( 姓名、病历号等),标注页码,排序正 确。每一内容从起始页标注页码,如入 院记录第1、2.......页,病程记录第1、 2......页等。
2.病程记录日期时间(月份及日期)的
格式,都用两位数字书写。
如:
2010-10-7,09:00
(P71)
患者入院已2天,仍有……。 ×
2010-09-09,09:08
患者入院已2天,仍有……。 √
• 3.首次病程记录示例中西医诊断依 据不应有第(3)条素有肝气不舒 、瘀血内阻,致脉络瘀滞不通…… 。
• 由此可以看出,书写病历是临床实 践中一项十分重要的工作。书写完 整而规范的病历,是培养临床医师 临床思维能力的基本方法,是提高 临床医师业务水平的重要途径。病 历书写质量的优劣是考核临床医师 实际工作能力的客观检验标准之一 。
3.病历书写的原则
• 客观——客观事实不容修改(改名字、现 病史、既往史等)
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的,应当将有关情况告知患者 的委托代理人或近亲属,由患者的委 托代理人或近亲属签署知情同意书。
5.病历书写的时限要求
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成。
• 24小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成。
• 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。
• 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 。
• 病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录,每天至少1次,记录时间应当具体到 分钟。
• 病重患者至少2天记录一次病程记录。
• 病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记 录。
• 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后 连续3天(至少有一次手术者查看患者的记 录)、出院前一天或当天应有病程记录。