入院记录
• 再次或多次入院记录书写要点： • 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写 • 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持 续时间 • 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的 现病史
• 书写内容：同入院记录
入院记录
• • • • • • • • • • 24小时内入出院记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名
病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求： 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁 使用纯蓝墨水； • 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔 • 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
• 病历书写文字要求： • 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。 • 病历书写中术语要求： • 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 • 病历修改的要求： • 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
• • • • • •
病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料 • 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
• • • •
入院记录
• • • • • 入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录
入院记录
• • • • • • • • • • • 入院记录的书写内容： 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名
《入院记录》书写注意要点
• 现病史： • 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 • 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 • 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 • 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 • 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院 或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效 果。 • 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 • 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等。
《入院记录》书写注意要点
• 个人史： • 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地 方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 • 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、 每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史， 有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的 内容不能漏掉。 • 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解 患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时 间和程度等。 • ★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容， 如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记 录饮酒量及饮酒期限。
《入院记录》书写注意要点
• 既往史：
• 既往一般健康状况： • 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要 器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。 • 传染病史： • 预防接种史： • 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医 院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤 时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 • 输血史：（增加项目） • 食物或药物过敏史：
《入院记录》书写注意要点
• • • • 主 诉： 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉 字 • 要体现出症状+部位+时间 • 不能用诊断及实验室检查结果代替症状、体征。 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检 查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10 天”。 • 能导出第一诊断
2002版
• 明确了病历和病历书写的概念 • 提出了病历书写的基本要求 • 明确了病历各部分的 • 2010年7月1日起实施 • 共5章39条
2010版的特点
• • • • 更加规范、细化 更注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权 对打印病历作出了规定
• 日期和时间的书写要求：
• 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; • 2）日期采用公历，时间采用24小时制；
• 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。
• 如：2010-03-09，14：25
• 签署知情同意书的要求：
• 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如 手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； • 2）患者本人； • 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理 人签名； • 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； • 5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无 法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授 权的负责人签名。
• 病历书写内容、审阅、修改及签名：
• 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人 员签名。 • 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改和签名，并注明修改日期。 • • 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
入院记录
• • • • • • • • • 24小时内入院死亡记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名
《入院记录》书写注意要点
• 一般项目： • 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职 业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、 入院时间、记录时间、供史者等信息 • 现住址：要求具体、详细 • 入院时间与记录时间：注意逻辑性