关于我院医院等级评审准备资料按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。

医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。

具体院方协调组织。

）科室花名册要与院内花名册一致。

（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。

）2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。

（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。

）3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。

）4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。

工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。

（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。

)5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。

做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。

（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。

(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。

）;6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。

7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。

8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。

9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

10、护理和院内感染等具体由护理部及院感办制定方案（具体由罗万娇、贾桂芳根据实施细则制定方案并监督落实）。

（二）科室提供原件（具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：近3年重点死亡病例和我院开展的新项目新技术；4、※院务会议记录（建议：建立科主任手册记录每周院周会内容）5、值班记录（除常规值班人员记录外要有急诊会诊，急诊重大手术，急诊疑难病例记录，医院领导行政值班记录）。

（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬；2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、结合本院本科实际；3、提供的材料一式两份并附电子版；4、科室移交我院等级评审小组的资料，需经我院等级评审小组研究签字代表完成。

5、不能按时完成上交材料扣除主管主任当月全部绩效工资。

二、院部（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、管理组（俞国兵书记）2、医疗护理院感组（单金英副院长）3、医药技组（刘红旭副院长）4、医德医风组（邓钰副书记）小组成员每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）※※确立重点专科（目前我院未达标，建议：要有院方红头文件确定）（具体由管理组负责）（三）挂牌医学院校的教学实习医院（我院已具备，管理及带教方面要有科室具体带教医师并在医务处备案，要准备教学计划、带教课件及出科考试预案，学员考核记录）（具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务（李海霞负责整理制表负责）。

2、承担卫生局专科培训基地任务（冯国栋整理制表负责）。

※3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

※6、实施临床路径（备注：五官科（白内障），外一科（阑尾炎，疝气），外二科（未执行），内一科（糖尿病），内二科（肺炎未做），内三科（脑梗），妇产科（子宫肌瘤）骨科（未执行）儿科（支气管肺炎））。

目前缺泌尿系结石或前列腺增生，股骨干骨折，脑出血，（外二科、内二科、骨科）未能做临床路径，要求2012-10-01之前必须做，如不做扣除科主任及护士长每月全部绩效工资。

（冯国栋监督负责）※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%，（建议：我院每周都有点评和分析单没有制册，要建立抗菌素临床应用管理手册，把每周点评和分析及整改结果完整记录以供查阅，具体由药剂科吉别克主任与马佳萍负责整理制表。

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※※※9、近三年无重大医疗过失行为及医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格（贾桂芳负责梳理）。

※※12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训（建立五彩湾下乡人员下乡记录，具体到科室、人员、时间）（冯国栋监督负责）。

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

（具体检验科张廷虎主任电话与质管科李海霞副主任负责制定，职责，实施方案，用血登记及管理。

）※※14、※※※※重要信息报送准时、准确。

危急值报告及管理登记（具体检验科张廷虎主任电话与质管科冯国栋、李海霞副主任负责制定，职责，实施方案，用血登记及管理。

）此为必查项目。

15、完成重大医疗保障任务（吉新煤矿塌方救援，车师古道失踪人员营救，五彩湾失踪人员救援，重大交通事故救援等缺少文件及新闻材料准备），具体由行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定。

16、落实医学检查结果互认工作与中医院，各乡镇卫生院签订相关协作协议（具体由管理组负责）。

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。

（具体工会主席邓钰准备）※※※18、门诊有随诊及传染病登记记录上报流程，要有门诊突发事件预警机制和处理预案，必备轮椅及单架车、急救设备及通讯器材，固定放置显著位置并有显眼标示；有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

考虑是否建立自助挂号系统。

（具体门诊主任魏永生电话组织制定并有定期考核和整改方案）※19、病例首页符合率大于95%；（具体质管科李海霞副主任负责监督整改）20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

21、※※※※急诊科独立设置（我院具备，存在问题：1.抢救室空间不足2.抢救设备不足3.人员配备不足，职称结构不足4.急外，急内，小儿急诊无独立单元。

（以上内容很重要，具体我院等级评审小组研究后定整改方案）。

（应对方案：可将空间较大的两间输液室改造为内科和外科抢救室，以备评审）(外科抢救室必需设备：气管切开包，气管插管，喉罩，口咽通气道，心电血氧监护仪，供氧，负压吸引，除颤器，缝合包，胸腔闭式引流瓶、管，心包穿刺，导尿包，棉垫，夹板，颈托，肢体托具。

)22、※※※ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1（ICU是我院此次评审能突出的亮点，但也是需要进一步细化的科室）（具体我院等级评审小组研究后定整改方案）（请ICU援疆专家谢久东副院长、李利元、王峰协助提供细化方案）。

23、重症医学床位数占总床位的8%（目前我院未达标）。

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与总护士长罗万娇电话协调编册）。

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与设备科张勇主任电话协调编册）。

26、平均住院日小于12天。

（目前我院未达标）※27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

※28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待（由邓钰负责）。

29、※※※使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。

且至少使用2种身份识别方式。

（手术科室术前必须记号笔标记手术部位，从2012-9-20起如未标示手术室可停手术）（术前医嘱及讨论中，要求必须包括禁食水、胃肠道准备，备皮，预防性用药皮试，请示科主任确定手术方案，并有明确的手术切口标示。

）30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

（我院未做）31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录（具体李玉梅、王乐负责）。

32、药事委员会开会每年4次，记录4次。

（目前我院已经具备，但缺少文件记录）（药事组负责整理归档）三、※※※应急预案（王乐负责准备整理）1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5、※医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙（我院目前空缺，（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）6、※※有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

（目前王乐在准备初稿）（附件三）7、医院所有人员要知晓本部门、本岗位的履职要求包括后勤人员（从2012-10-01起先由科主任到科室成员熟背每一项核心制度，每周六下午由我院等级评审小组至少两人同时拿花名册考核，核心制度全部熟背后本人及评审小组双签字后才能通过考核，限期予2012-11-30结束，如限期未能通过的扣除2012-12全部绩效工资）。

※※※8、有信息报告和信息发布相关制度（由李玉梅和邓钰负责）。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人（邓钰负责）。

10、※※开展重大车祸、灾难事件、重大传染病、政府指令的突发事件、地震、火灾等应急培训和演练，每年2次。

有总结分析、评价、持续改进。

（对于突发停电的总体预案及后勤部门的应急预案，确保手术室、ICU、急诊科重要场所的不间断供电，要有具体到人的应急措施）（具体方案由设备科张勇主任及后勤赵继龙主任负责制定）11、各科室均要编制各类相应的应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程，具体方案由科主任制定。