文件制度、贯彻落实、改进成效
三
等级医院评审条款自评表的撰写
评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院目录要求分类清晰
三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化。
医院评审资料：统一标准
对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹
问题二：制度与实际工作不符
➢规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料 欠规范 ➢医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西
建议： 医院质量管理为基础，结合本院情况，转化
为适合医院自己的制度规章
问题三：院-科级两级评审资料不符
➢ 需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款 的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的 数据不准确
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
标准条款的性质结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
十一.其它
➢护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; ➢ 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、
参加对象及内容; ➢集体或个人的各种荣誉奖励记录; ➢科室人员名册、调整及分工记录; ➢科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;
如何制度落实
培训
增加制度、流程、应急 预案的培训比重。院级 组织考核；科护士长组 织培训考核；各科室组 织培训，全年共组织各 级培训。
制定、修订 护理制度
新制定
护士人力资源配置 方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核 方案
修订
分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、
修订
岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
制度完善步骤
护理制度
梳理制度，责任到人
提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性
谁是主导，谁是参与， 谁负责任
通俗易懂，便于执行
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
➢组织评审 架构
➢评审条款 分工
➢建立进度 追踪机制
➢教育培训
第二阶段 标准制定期
➢制定规章 制度
➢完善质量 管理体系
➢建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
➢完善标准 作业程序
➢落实现场 作业规范
第四阶段 落实演练期
➢组织开展 演练
➢开展院内 ➢追踪访查
第五阶段 现场模拟期
➢模拟评审 ➢持续改进 ➢系统提升
二
等级医院评审资料的梳理、收集
评审资料的内涵
医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
宣传
视频短片、制度手册 、医院内网等多种形 式集中培训、晨会交 接班前、后和自学， 使护理人员的知晓率 到100%
检查、处理
修订质控评价标准，把制 度细化、量化到各质控标 准中。 注重制度、标准内容与临 床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应 用PDCA、RCA、QCC等 工具，持续改进质量。
等级医院评审准备 做你所做写的
四 评审资料准备中存在的问题及建议
问题一：记录不及时、准确
➢对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和 困难 ➢科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时 忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录
建议： 1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。 2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。
等级医院评审资料准备
审资料的梳理、收集
三
等级医院评审条款自评表的撰写
四
资料准备中存在的问题及建议
一
等级医院评审介绍
医院等级评审四个维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
建议： 佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、
质量结果
管理无止境，只有开始，没有结束！
千里之行，始于足下！
感谢您的聆听！
护理部应备的文字资料（目录）
➢护理管理组织体系 ➢护理人力资源管理 ➢临床护理质量与安全管理改进 ➢护理培训资料 ➢特殊护理单元质量管理与监测
护士长应备的资料（目录）
➢优质护理实施记录 ➢责任制整体护理实施记录 ➢护理人员分层使用情况 ➢护理人员绩效考核记录 ➢科室护理质量持续改进情况 ➢护士长满意度调查结果 ➢科室护理人员培训记录 ➢科室护理人员理论、技能考核记录 ➢护理不良事件分析 ➢科室应急演练记录其它
遵循原则
制度的制定—执 行—执行的监督 —补充完善—改
进修订是动态的 、开放的循环过 程，二年完善一 次。
自下而上，自上 而下。制度的建 立应起始于临床 ，提炼与确定于 管理组织，最终 应用于临床。
一套合理的 制度，如何 让员工有参 与医院管理 、自觉执行 制度，是制 度应具有的 精神。
写你所做的