关于抗结核药物的 应用
結核的種類
思考题：
1.一线抗结核药物有哪些？ 2.服用结核药物的饮食注意事项？ 3.抗结核药物的常见不良反应有哪些？
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主要内容
一、结核药物的分类 二、结核药物不良反应 三、如何正确服用抗结核药物
• 结核病治疗进展
• 20世纪30年代前：治疗结核病主要采取休息、 增加营养提高抵抗力、多吸新鲜空气相结合的 卫生营养疗法。
• 30～50年代：用物理方法压缩肺组织促进病灶 愈合，治愈率上升至40%左右。
• 50年代后：随着链霉素、异烟肼、利福平等大 量抗结核药的出现，化学疗法逐渐成为治疗结 核病的主要手段。
• 结核药物的分类
• 一线药： 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 INH、 RFP、 SM、 PZA、 EMB、 疗效较高、不良反应较少；
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丙硫异烟胺（ TH）
异烟肼的衍生物； 不易产生耐药性；口服吸收快， 可通过血脑屏障进入蛛网膜下腔； 对乙硫异烟胺、氨硫脲有完全交叉耐药；
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氟喹诺酮类
第三代氟喹诺酮类药物中有不少药物具有较强的抗结核分支 杆菌活性，对非结核分支杆菌亦有作用，为临床治疗开拓了 更为广阔的前景。
主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好， 分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。
莫西沙星 对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性优于左 氧氟沙星，而对静止期的抗菌效果不如左氧氟沙星，此外 ，该要也有良好的灭菌作用，并能改善利福平每周1次的 疗效。
•加替沙星 血浆半衰期长达14h，具有口服吸收好，血清 蛋白结合率低，无光毒反应。
穿透力强，体内分布广 经乙酰化代谢，与INH有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄 分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色
临床应用
各种类型结核病 联用 麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染 脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌引起的脑膜炎 胆道感染 眼药水治疗砂眼、结膜炎等
同类药物有哪些？
乙胺丁醇（ethambutol）
异烟肼（INH，又称雷米封）H
体内过程 口服、注射均易吸收； 组织穿透力强，分布广； 肝脏乙酰化代谢失效：快代谢型/慢代谢型。
抗菌作用 异烟肼只对结核杆菌有效，对其他细菌无效。
抗药性 单用易产生抗药性
异烟肼抗结核作用特点
高效 低毒 方便 价廉
临床应用 各种类型结核，除早期轻症肺结核或预
防应用外，均宜与其它第一线药合用。
特点：毒性小，耐药性产生慢 抗菌作用：
对繁殖期的结核杆菌作用较强，可杀菌。对链霉素、 INH耐 药的结核杆菌仍有效。细胞内/外均有抗菌作用。 应用： 与利福平或INH等合用，单用也产生耐药性。
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吡嗪酰胺（pyrazinamide）
口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌 易产生耐药性 长期大量应用有肝毒性，联合用药参与短程疗法，不良反应明 显减少
链霉素（streptomycin）
特点： 发现最早 穿透力弱（脑脊液和细胞内浓度低） 易产生耐药性 耳毒性 强调联合用药，尤其结核病急性期。 对早期浸润性肺结核疗效较好
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对氨基水杨酸钠（ PAS）
仅有弱抑菌作用，单用价值不大； 不易产生耐药性； 抗菌机制与磺胺类相似； 与链霉素、INH等合用，增强疗效，延缓抗药性产生； 口服吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内； 毒性小，但不良反应发生率高。
相对安全、毒副作用较少的抗结核药物。 常规剂量很少发生不良反应。 1.末梢神经炎： 2.中枢神经系统症状： 3.肝损害： 4.内分泌失调: 5.过敏反应 6.急性中毒：10g以上顿服
利福平的不良反应
1.过敏反应： RFP间歇给药过敏反应发生率可达13.5%。RFP在间歇使用时，血液
中易产生利福平依赖的循环抗体，而发生变态反应，故RFP因某种 原因停服后，需要谨慎加用。 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等。 3.肝损害：主要的不良反应。 4.致畸：孕妇特别是早期（3月内）禁用，怀孕6个月后可根据情况 酌情考虑使用。 5.血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性 粒细胞增多等，1%的病人会干扰出、凝血机制，导致出血。 6.类赫氏反应：临床表现：病灶暂时增多，胸膜炎，肺门和/或纵隔 淋巴结肿大，颈淋巴结肿大或软化，心包炎、腹膜炎及高热等。
• 现在主张 短程疗法（强化疗法）6月 如 2HRZ/4HR方案 治愈率高、复发率低、耐药性少、安全性高
• 全程督导 此督导治疗原则为WHO所提出，是目前控制结 核病的首要策略，全程治疗期间，即患者的病情诊断、 用药、复查等均应在医生指导下进行，以确保治疗规范
抗结核药物常见不良反应
异烟肼的不良反应
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噁唑烷酮类 噁唑烷酮类化合物是一种全新的全合成抗菌剂。 羟哌噁酮和利奈唑酮对结核杆菌有很强的抗菌活性,与SM,INH联合用 药对耐药结核杆菌感染模型(对SM,INH耐药的结合杆菌)均有较高的 抗菌活性，对传统抗结核药物耐药的结核杆菌有效,与过去使用的抗 结核药物无交叉耐药性。
但因血液毒性和价格问题使得本药应用受限。
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近年来研究和开发的抗结核药物
羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂
硝基咪唑类
新大环内脂类药物 脂肪酸和分肢菌酸合成的抑制剂 烷磺酰基乙胺类 吩嗪类 多肽类 二芳基喹啉类药物 硫乙酰霉素
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• 坚持全疗程规律用药
• 以往主张 治疗阶段 3 - 6月 强效药联合 控制症状 巩固阶段 1 - 1.5年 联用或单用 延缓复发
• 二线药： 氨硫脲（TB1）卡那霉素（RM）、丁胺卡那霉素（AK）、卷曲霉素 （CPM）、对氨基水杨酸（PAS）、乙硫异烟胺（ETH）、丙硫异烟 胺（PTH）、环氨酸（CS）、 毒性较大、疗效较差，主要与其他抗结核病药配伍。
• 近年来，又开发研制出一些疗效好、毒副作用相对较轻的抗ＴＢ药， 如氧氟沙星和左氧氟沙星等。
利福平 (简称RFP) R
抗菌谱:
对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作 用。抗结核作用与异烟肼相近，而较 链霉素强。 G+ 球菌特别是金葡菌（耐药性金葡菌） 抗菌强 G-球菌：脑膜炎双球菌 G-杆菌：大肠、变形、流感、绿脓杆菌 有效 高浓度对某些病毒和沙眼衣原体也有抑 制作用。
体内过程
口服吸收快、完全，食物或PAS同服可减少吸 （同服需间隔8——12小时）