B启动肠内营养

对于成年危重病患者，血流动力学不稳 定时EN是否安全？

B5--根据专家共识，我们建议对于血流 动力学受影响或者不稳定的患者，暂停 肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。 对于处于血管活性药物撤除过程中的危 重症患者，启动或者再启动肠内营养需 要谨慎
C肠内营养量

哪些患者住ICU的第一周内无需营养支 持治疗？
C肠内营养量

哪些ICU患者住院第一周需要足量EN （尽可能接近目标喂养量）？这些患者应 多长时间达到目标量？

建议具有高营养风险患者（如：NRS-2002 > 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5） 或严重营养不良患者，应在24 – 48小时达 到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。 争取于48 – 72小时提供> 80%预计蛋白质 与能量供给目标，从入院第一周的EN中 获益。
C肠内营养量

蛋白质供给量对成年危重病患者临床结 局有何不同影响？

建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。 蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg（实际 体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白 质的需求量可能更高（见M和P部分）。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够

如何监测成年危重病患者EN耐受性？
血清白蛋白<35g/L，营养风险评估为3分 无法站立 严重胸腹水无法得到准确BMI者 无肝肾功能明显异常
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
A营养评估

确定成年危重病患者估计热量需求的最 佳方法是什么？
如果有条件且不影响测量准确性的因素 时，建议应用间接能量测定(间接测热 法，indirect calorimetry，IC) 确定能量 需求。 当没有IC时，我们建议使用已发表的预 测公式或基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
目标热卡的74.8%±38.5%/day
腹泻发生率 胃储留发生率
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相似
两组能量供给在前6天有显著差异
研究结论

急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早 期低量肠内营养的患者，与早期全量肠 内营养患者相比，临床预后情况相似， 但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低
A营养评估

营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可 能从营养治疗中获益？ 建议对所有入ICU的患者，如果预期自主 摄食不足时，进行营养风险的评估。营养 风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益 的可能性最大。

评估工具： 营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分

营养风险评分NRS-2002
无法称体重的患者

H肠外营养支持最大获益的适应症

成年危重症患者在收住ICU第一周内是 否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂？给 予新一代的静脉脂肪乳剂是否比传统大 豆油基础的脂肪乳剂更有优势？ 危重病患者开始PN的第一周，我们建 议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳 剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其 最大补充剂量为100g／每周（常分2次 补充）。
建议应每日监测EN耐受性。我们建议 应当避免不恰当的中止EN。我们建议， 患者在接受诊断性检查或操作期间，应 当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱， 以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够

GRV是否应当作为接受EN的ICU患者 监测误吸的指标？
建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患 者常规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在 GRV < 500 ml且无其他不耐受表现（见 D1部分）时中止EN。
G肠外营养时机

高营养风险的危重病患者，何时开始PN？ 根据专家共识，确定存在高营养风险（如： NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不 良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后 尽早开始PN。 无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10 天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目 标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在 开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预 后，甚至可能有害。（证据质量：中）

H肠外营养支持最大获益的适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提高有效 性的策略是什么？ 建议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略的最大化获益并降低PN 相关风险。

H肠外营养支持最大获益的适应症

对于具有PN适应症的患者（高风险或 严重营养不良），住ICU第一周应如何 调整营养供给量？ 对于高营养风险或严重营养不良、需要 PN支持的患者，我们建议住ICU第一周 内给予低热卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能 量需要目标的80%），以及充分的蛋白 质补充（≥ 1.2 g/kg/day）。

D耐受性监测及肠内营养是否足 够

成人ICU是否需要制定EN喂养方案？
我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案， 以提高实现目标喂养的比例。（证据质 量：中至高）

我们建议考虑采用容量目标为指导的喂 养方案或多重措施并举的喂养方案
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
建议对接受EN的患者，应当评估其误 吸风险，并主动采取措施以减少误吸与 吸入性肺炎的风险。 对于误吸风险高的患者（见B部分）， 建议改变喂养层级，放臵幽门后喂养通 路。（证据质量：中至高） 对于高危患者或不能耐受经胃单次输注 EN的患者，建议采用持续输注的方式 给予EN。

H肠外营养支持最大获益的适应症

标准商品化的PN（预混合的PN制剂） 比配臵的PN混合液更有优势吗？

根据专家共识，标准商品化的PN制剂 （多腔袋）与配臵PN液相比，未见任 何影响ICU患者临床结局的优势。
H肠外营养支持最大获益的适应症
推荐综合ICU患者的血糖控制目标在： 140-180或150-180mg/dl;特殊患者（心血 管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的 不同推荐。(证据质量：中) 推荐ICU患者肠外营养期间无需常规补 充谷氨酰胺。

建议那些营养风险较低及基础营养状况 正常、疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者，即使不能自 主进食，住ICU的第一周内不需要特别 给予营养治疗。
C肠内营养量

哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养 型喂养 (trophic EN)？

对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性 肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 ≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型 或充分的肠内营养，这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差 异。（证据质量：高）

D耐受性监测及肠内营养是否足 够
对于误吸高风险的患者，建议一旦临床 情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动， 如促动力药物。 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP 的风险。对于接受EN且有气管插管的 所有ICU患者，床头应抬高30。-45。，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。

D耐受性监测及肠内营养是否足 够
B启动肠内营养

危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动的证据？

B3--根据专家共识，我们建议对于大多 数的MICU与SICU患者，尽管在启动EN 时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估， 但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征。
B启动肠内营养

选择胃营养还是空肠营养？
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经 胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营 养管路尽量放臵于下段胃肠道。（证据 质量 中至高） B4b-根据专家共识，对于大多数危重症 患者，是可以接受经胃肠内营养的。
E选择合理的肠内营养组分

危重病患者的早期EN应使用哪种配方？ 建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体 配方肠内营养制剂。我们建议MICU的 危重病患者应避免常规使用各种特殊配 方制剂，SICU患者应避免常规应用疾 病专属配方制剂。
E选择合理的肠内营养组分

免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU 危重病患者的临床结局？

在ICU中，替代指标能否判断是否发生 误吸？

建议无论食物蓝染或其他染色剂，均不 能作为判断EN误吸的标记物。也不建 议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误 吸。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够

如何评估ICU患者EN相关性腹泻？ 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中 止EN，而应继续喂养，同时查找腹量与 早期全量肠内营养的随机对照研究
研究设计

共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰 竭患者参与该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
前6天观察指标
目标热卡的15.8%±11%/day
研究结束（28天） 终点指标
早期全量肠内营养组 102例
对于需要特殊营养治疗的重症患者，我 们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化 维生素与微量元素。 建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症 患者EN的常规处方中。（证据质量： 中）

G肠外营养时机

低营养风险的成年危重病患者，何时应 开始PN？

对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或 NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营 养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食 量的患者，7天后给予PN支持。

建议在MICU不应常规使用免疫调节型 肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包 括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯 酸[DHA]、谷氨酰胺与核苷酸）。上述 制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期 患者。
E选择合理的肠内营养组分

ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油 (FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营 养配方？
2016成人危重症患者营养 支持治疗与评估指南解读