4、合理能量供给：是实现危重症患者有效营养支持的保 障。应限制能量的供给量，可控制在20~26kcal/（kg.d） 对于病程较长、合并感染和创伤的患者，待应激与代谢状态 稳定后能量供应适当增加，目标喂养可达30~35kcal/(g.d)
5、其他：重视营养素的药理作用；添加特殊营养素
第二节 肠外营养支持与护理
2.熟悉营养状态评定的常用方法。
3.了解营养支持的适应症。
一、危重症患者的代谢变化
1、能量代谢增高 基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态 下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时 的能量消耗值。 静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时能量消耗值
一、危重症患者的代谢变化
1、能量代谢增高
一、肠外营养
肠外营养：营养要素由静脉途径供给机体，使病 人在不进食的状态下仍然可以维持良好的营养状 况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发 育。称肠外营养
分类：中心型肠外营养 外周型肠外营养
CPN：是指全部营养要通过中心静脉补充的营养 支持方法。
PPN：是通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热 量的方法。
（二）能量与蛋白质需要量评定 1、能量需要评定
一般患者能量需要量25-35kcal/（kg.d），评估患者能 量需要时应综合考虑 男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A 女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7A
AEE=BEE*AF*IF*F 2、蛋白质需要量评定
利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。 氮平衡（g/d）=摄入量（g/d）-[尿氮量（g/d)+3]
二、危重患者营养Biblioteka 持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物，维持组织器官结构 与功能：通过营养素的药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、 增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归
------------这是实现危重病人营养支持的总体目标
二、危重患者营养支持的目的
不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底 物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官 的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促 进损伤后期组织的修复。
组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质 各种细胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 肿瘤坏死因子 及一氧化氮等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和 水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人 创伤/感染严重程度成正比
危重症患者的代谢变化
2、糖代谢紊乱 糖原异生增加与胰岛素抵抗 最突出的表现是引发高血糖
危重症患者的代谢变化
3、蛋白质分解代谢加速 危重患者由于高代谢状态，蛋白质分解增加，合 成不足，尿氮排出增加，可表现为明显的负氮平 衡。
危重症患者的代谢变化
4、脂肪代谢紊乱 危重病人创伤/感染后酮体生成降低或缺乏，轻度感染和创 伤时，酮体生成稍增加。 糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能物质成分， 脂肪的氧化率增高
一、肠外营养的适应症与禁忌症
2、禁忌症 ⑴早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水电解质与 酸碱失衡的患者 ⑵严重肝功能障碍的患者 ⑶急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者 ⑷严重高血糖尚未控制的患者
二、肠外营养的途径
中心静脉置管常用静脉：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静 脉和股静脉 优点： 1、中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大、输入液体很 快被稀释不受输入液体浓度、PH值和输注速度限制刺激小。 2、能在24小时持续不断进行液体输注 3、一次穿刺置管后可长时间使用
2、控制应激性高血糖 应激性高血糖是为重患者普遍面临的问题。研究表明，血 糖>109g/L，死亡风险增加3倍。通过胰岛素严格控制血 糖水平≤8.3mmoL/L可改善危重患者的预后，使MODS的 发生率及病死率明显降低。
3、选择适宜的营养支持途径
⑴病情是否允许经胃肠道进食 ⑵胃肠道能量供给能否满足需要 ⑶胃肠道功能是否紊乱 ⑷有无肠外营养支持的禁忌症 ⑸肠内营养－最佳 ⑹肠内营养(EN)不足可肠外营养(PN)补充 ⑺周围静脉营养优于中心静脉营养(TPN) ⑻营养需要量较高或希望短期改善营 养状况时用肠外营养< 2W、 ⑼较长时间的营养支持以肠内营养为好
三、肠外营养的并发症与护理
1、机械性并发症 ⑴置管操作相关并发症 损伤：气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤 ⑵空气栓塞 ⑶导管堵塞
三、肠外营养的并发症与护理
3、感染并发症：最常见、最严重的并发症 肠外营养治疗期间出现发热、败血症除与深静脉导管有关的 导管败血症外，其原因尚有：①营养制剂的致热原与过敏性 反应。②营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较 糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生长。 ③肠道细菌易位。④肠外营养治疗以外的原因，如病人原有 菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎等。
教学要求 1．掌握肠外营养的途径。 2．熟悉肠外营养的适应症与禁忌症。 3．了解肠外营养的并发症与护理。
一、肠外营养的适应症与禁忌症
1、适应症：不耐受EN和EN禁忌的重症患者 包括：胃肠道功能障碍的重症患者：由于手术或解剖问题 胃肠道禁止使用的重症患者；存在尚未控制的腹部情况如 腹部感染、肠穿孔、肠瘘。
四 危重患者的营养支持原则
1、选择适宜的营养支持的时机： 复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未 控制时，营养支持很难实施。⑴此时维持水电解质平衡是危重 症患者营养支持的第一需要。病情允许是尽早给予营养支持。
危重患者的营养支持原则
学习目的
通过学习，使学生掌握危重症病人的代谢特点、营养支持 的方式。熟悉营养状态评定的常用方法及手段、营养支持 的原则、肠内外营养各自的特点。了解营养支持的适应症、 肠内外营养液的配制方法和输入路径、代谢支持与代谢调 理、营养支持的并发症及其防治。
第一节 概述
学习要求 1.掌握危重症病人的代谢特点、营养支持的原则。
三、营养支持的评估
营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支 持。 （一）营养状态的测定方法 1、人体测量：测量体重、皮皱的厚度、上臂围来判断营养 状况 2、生化及实验室检查：蛋白质测定、免疫测定 3、综合营养评定 : 常用方法包括预后营养指数、营养评定 指数、微型营养评定等。
营养支持的评估