心内科入院大病历模板
XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚
主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。
无黑蒙，晕厥。
急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。
给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。
个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。
家族史: 近3代否认特殊遗传病史。
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入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实:
体格检查
体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。
体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性
正常。
无水肿，温度及湿度正常。
淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌
物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无
压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。
咽不充血，
扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。
颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征阴
性，气管居中，甲状腺不大。
胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。
肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。
触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。
叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第
8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。
听诊: 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，语
音传导正常。
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XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140
心脏:视诊:心前区无隆起及凹陷。
心尖搏动位于左第 5肋间锁骨中线内
0.5cm，搏动范围_2 cm，剑下_未_见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第_5_肋间锁骨中线_内0.5cm，无抬举感，未
触及震颤，无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界无扩大。
听诊:心率 80 次/分，节律齐。
A2 > P2，心音正常，各瓣膜听诊区
未闻及杂音，无心包摩擦音。
附加心音无。
周围血管征: 无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双
重杂音。
无脉搏短绌，无交替脉
腹部:视诊:腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸可见，手术疤痕未见，其他 (—)
触诊:腹_软_，全腹无压痛，无反跳痛, 未触及包块,肝、脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。
叩诊:肝浊音界正常 ,肝上界在右锁骨中线 5肋间，肝区无叩痛，肾
区无叩痛，移动性浊音阴性。
听诊: 肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
肛门直肠外生殖器: 未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度正常。
无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，四肢关节无畸形。
双下肢无水肿。
神经系统:生理反射:腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在，
病理反射: 双侧Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征阴性，
脑膜刺激征: 阴性。
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XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140
辅助检查结果: 入院心电图:窦性心律。
入院诊断: 1、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，心功能
I级(Killip分级);
2、高血压病2级，极高危组;
3、慢性胃炎。
上级医师: 病史记录者:
完成时间: 2013 年4月19日16 时20分
补充诊断:
医师签名: 补充诊断时间: 年月日时分
修正诊断:
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姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140
医师签名: 修正诊断时间: 年月日时分云南省统一住院病历第5页入院记录。