查看记录、询问何为医院感染？怎样上报？何为医院感 染暴发？报告流程和处置预案知晓率达100%
如有网络直报，仍应登记
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手卫生有培训记录（包括技能培训）并有记录。手卫 生知识知晓率100%（包括工勤人员）、依从性≥ 95%，正确率≥95%（重点科室达100%）
查看资料，看现场洗手设施，标识清楚，抽查洗手及手 消方法，询问何时需要手卫生（手卫生原则及洗手的5个 科室自查手卫生应体现持 时刻、洗手时间等），查科室消毒液或洗手液每日床均 续改进 消耗量
11 消毒剂使用规范、有记录
知晓各种环境消毒所需浓度及配制方法，有浓度监测记 录
12 消毒灭菌物品管理
查看物品摆放，标识、包装及效期等
13 一次性物品管理
查看有无复用
14 医疗废物管理
查看分类、包装、标识、交接、转运等是否规范、特殊 医疗废物管理规范
15 重点科室根据相关规定完善资料其他资料
院感相关资料准备及检查方法参考
资料内容
检查方法
备注
1 医院感染规章制度
在医疗活动中是否落实相关制度，如标准预防、手卫生 重点科室还应有自己的相
、消毒隔离等
关制度和流程
2 科室感控小组成员名单
查看相关资料
院感相关培训计划（可以纳入科室统一计划中）、培
3 训内容应包括院感诊断、手卫生、耐药菌、院感暴发 查看相关资料。
8
耐药菌培训，多重耐药菌记录本完善，消毒隔离落实 到位（同时作为危急值报告，病程记录体现落实）， 对每期院感通讯学习并有存档（内有检出常见耐药菌 及耐药情况分析）
检查登记本，追溯病例，看消毒隔离措施。询问何为耐 药菌，常见耐药菌有哪些，科室常见感染菌及耐药菌有 哪些？耐药率如何？
我院耐药菌已经作为危急 值管理
9 职业暴露有培训并记录，登记本完整，有追溯
查看登记本，询问暴露后的处置及报告流程，职业暴露 知晓率达100%
月反馈汇总表、院感科每月的报表、质控持续该进反 10 馈表、空气监测表、重点科室的定期物表采样反馈 查看相关资料，有无整改及持续改进
表，目标监测科室的月反馈表
补资料时部分原始数据院 感科可以提供
及职业暴露，记录完整
Hale Waihona Puke 4感染高风险科室有有感染情况风险评估表，并制定针 对性控制措施
查看相关资料
评估样表在院感群里
5
有重点环节、重点人群与高危因素的监测与管理计划 查看资料，有科室自查记录、每月对存在的问题总结分 重点环节、重点人群与高
、并落实
析报告
危因素的界定院感制度有
6
院感登记本记录清楚，内容包括报告时间、住院号、 姓名、性别、年龄、院感诊断、报告人、审核人、审 核时间