职业暴露个案登记报告表
事件发生日期：年月日时分报告时间：年月日时分
暴露者
性别
□男√□女
年龄
科室
联系电话
工别
工龄
接受乙肝疫苗
√□是□否
接种时间
是否有反应
□有√□无□不祥
暴露源
性别
□男√□女
床号
住院号
诊断
事件发生场所：□急诊□门诊√□病区□医技部门□行政后勤部门□其它
□√1、针刺伤部位：关联操作：2、粘膜暴露部位：关联操作：
□3、其它
√□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害
立即采取措施：
事件经过/处理情况：
不良事件评价（分析原因）：
持续改进措施：
主管部门意见ห้องสมุดไป่ตู้述：
报告人签名：科负责人签名：