失 业 保 险 金 申 请 表
原单位名称： 姓 名 年 年 月 月 性 别 单位编号： 身份证号码
参加工作时间 解除合同时间 现 在 住 址
用工形式
□国家干部 □固定工 □合同工 □临时工
就业失业手册号 电话(手机号码) 超期办理月数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第 次申领
户口 所属社区居（村）委会
申 请 理 由
□单位提出解除劳动合同，现已失业 □劳动合同期满终止，单位不再续用，现已失业 □单位解散，劳动合同解除，现已失业 □被单位除名辞退或开除，现已失业 □其他非本人意愿中断就业，现已失业
签名： 年 月 日
贴 身 份 证 复 印 件
说明：失业人员应当在终止、解除劳动关系六十天内，持《解除劳动合同申请表》或解除劳动关系证明、 《就业失业手册》原件和复印件、身份证复印件和一寸免冠彩照一张，到社会保障部门办理申领失业保险金手 续（社保银卡持有者，需凭广东发展银行可结算帐户存折及复印件办理）。请如实填写本申请表，并按实际在 选择框内填上“√”，本表由社会保障部门存档。
ＮＯ：