社会保险经办部门盖章日期：
备注
1.本表格适用于在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用。

2.自2019年12月1日起，用人单位在办理参保缴费人员增减申报时，应据实将本单位人
员名单、终止或者解除劳动关系证明材料中记载的失业时间、失业原因（停保原因）等准确录入税务机关的社保费征管系统。

税务机关将用人单位申报的缴费登记信息传递给同级社会保险经办机构。

原则上，以用人单位在税务申报的失业原因为准核发失业保险待遇。

3.关于本表格中“失业原因”栏，失业人员在填写表格前，可与原用人单位了解确认在税务
机关申报的失业原因（停保原因）。

若失业人员主张的失业原因（停保原因）与用人单位申报不一致时，需填写情况说明并由单位盖章确认。

4.失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付，个人不
缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险，所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴。

5.申请办理失业保险待遇业务所需提供的资料见《失业保险待遇简介》宣传折页，可通过
我市各区社会保险经办机构前台获取。

广州市社会保险基金管理中心2019年12月版本。