图１患者颈部ＣＴ片
临床讨论
消化科陈明锴副主任医师：根据临床特点，该患者心 脏疾病诊断明确，经相关检查基本可以排除消化系统肿 瘤，现就其恶心呕吐进行讨论。恶心呕吐为消化科常见症 状，病因多，诊断较为困难，按其发病机制分为①反射性呕 吐，多见于消化系统炎症及梗阻性疾病，还可见于心肌梗 死、泌尿系结石、异位妊娠破裂、青光眼、内耳迷路病变等 其他系统疾病。②中枢性呕吐多见于神经系统疾病和全 身性疾病。对于该患者，恶心呕吐症状突出，给予常规止 吐治疗效果不佳，因此除考虑胃食管反流病、功能性胃肠 病等消化系统疾病外，还需考虑其他系统的疾病，结合该 患者临床特点可考虑甲状旁腺功能亢进，建议再次复查血 电解质，２４ ｈ尿Ｃａ”及甲状旁腺激素（ＰＴＨ）［１：以明确该 诊断。
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·临床病例讨论·
顽固性恶心、呕吐
梁成柏 陈明锴 罗和生 周婷
病历摘要
患者女，７７岁，因问断性心慌、胸闷伴胸骨后不适１３ 年加重１年于２００８年０７月２０日收入武汉大学人民医院 心内科。患者间断性胸闷、心慌，可自行缓解。不伴头晕、 胸骨后疼痛症状，近１年来胸闷症状频发，在当地医院拟 诊为冠状动脉性心脏病，遂来我院行冠状动脉造影检查， 提示冠状动脉左前降支轻度狭窄。患者又因感胸骨后不 适，行Ｘ线钡餐枪查，提示胃食管反流，胃下垂。当晚患者 进食后出现恶心呕吐１次，非喷射状，不伴发热、眩晕、头 痛、腹痛不适，呕吐物为黄绿色胃内容物。此后患者每日 呕吐３～４次。进食后加重，精神羞，进食少，便秘，体力，体 重明显下降，并出现嗜睡，低钾，拟诊为呕吐原因待查，于８ 月２９日转入消化科。患者转入消化科后呈嗜睡状态，呕吐 次数４～５次／ｄ，进食后数分钟即可出现。既往有慢性咽炎 ３０余年。１９９５年诊断为病态窦房结综合征。２００５年行经皮 冠状动脉内成形术（ＰＴＣＡ），１９９８年行尿道肉阜切除术，风 湿性关节炎１４年，腰椎病２５年。
［４］邱明方．原发性甲状旁腺功能分泌症∥王吉耀．内科学．北 京：人民卫生出版社。２００５：９４２．
［５］黄鹄，魏林．张胜初．原发性甲旁腺功能亢进症的外科治疗 及其适应证．临床医学，２００８，２８：９０—９２． （收稿日期：２００９—０１—０４） （本文编辑：金昱）
万方数据
通过本例患者说明，对确诊原发性甲状旁腺功能亢进 仍有一定的困难，误诊率较高，该病早期症状不典型，对于 早期甲状旁腺功能亢进的患者，甲状旁腺可无增生，该病 的诊断主要依靠临床表现和实验室检查。故临床遇到以 反复恶心、呕吐等消化系统症状为主要表现的患者时，除 应积极考虑消化系统常见多发病外。还应在常见多发病诊 断依据不足的情况下考虑其他疾病的可能，ＰＴＨ增高的同 时伴有高钙血症是该病的重要诊断依据。
参考文献
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［２］郑炳行，师天雄。邓建伟，等．原发性甲状旁腺功能亢进症的外 科治疗．中国普通外科杂志，２００８，１７：５０６—５０８．
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１３０１：１０．３７６０／ｃｍａ：ｊ．ｉｓｓｎ：０２５４—１４３２．２００９．０４．０２２ 作者单位：４３００６０武汉大学人民医院消化科 通信作者：陈明锴．Ｅｍａｉｌ：ｋａｉｍｉｎｇｃｈｅｎ＠１６３．ＣＯＩＩＩ
（ＴＳＨ）均正常；２４ ｈ尿Ｃａ”总量正常，尿Ｋ＋３９．５４ ｒｎｍｏｌ／ ２４ ｈ。入院诊断：呕吐原因待查。心血管内科曾给予抗凝， 扩管。营养心肌等支持治疗，胸闷、心慌症状好转。出现呕 吐症状后。给予奥美拉唑、甲氧氯普胺等对症治疗，呕吐症 状无明显改善。消化科给予奥美拉唑，补钾，呕吐并无好 转，加用盐酸托烷司琼后呕吐症状有所好转，精神状态好 转，可下床活动，１周后停用该药，患者呕吐症状出现反复， 增加到２～４次／ｄ，继续给予止吐、抑酸及营养支持治疗，患 者症状无改善。
尿系统Ｂ超及全身骨骼Ｘ线片检查。手术切除腺瘤是治 疗该病惟一确切有效的方法，近年来由于术前定位诊断方 法的改进，术式已经由传统的双侧探查术转变为创伤少的 单侧探查术、局部切除术、内镜甲状旁腺切除术等ｆ５］，对于 高钙血症极轻微，或者年老、体弱不能接受手术治疗的患 者，可先试用药物治疗，西咪替丁可以阻滞ＰＴＨ的合成和 （或）分泌．血钙可降至正常。对于此类患者要时刻关注其 血Ｃａ”的变化，努力避免出现高钙血症，积极处理高钙血 症及高钙危象。
经会诊后，患者于９月２０日复查Ｈｂ ９４ ｇ／Ｌ，血清电 解质Ｋ＋２．８２ ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｃａ”３．１８ ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｐ４＋ ０．６９ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＰ １６６．３ Ｕ／Ｌ，ＰＴＨ ５９２ ｐｇ／ｍｌ。甲状腺 彩色普勒超声提示双侧甲状腺低回声结节，双股骨ｘ线片 提示骨密度减低，骨皮质变薄，骨质疏松，甲状旁腺功能亢 进诊断成立。考虑患者年龄较大，身体状况不允许手术治 疗，故加用西咪替丁及防止高钙危象等相关药物对症支持 治疗。９月２９日复查ＰＴＨ ４９８．２ ｐｇ／ｍｌ，患者症状逐渐好 转后出院。１２月１０日复查ＰＴＨ １１０ ｐｇ／ｍｌ。
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胞形态正常，故可排除。②结节病多见于中青年，９０％以 上的患者累及肺和胸内淋巴结，呼吸道症状多见。但症状 轻，可有干咳、运动后呼吸困难、胸骨后胸痛，活动期可有 血Ｃａ“增高。血清ＡＬＰ增高。③恶性肿瘤可出现血Ｃａ２＋ 增高。但血清ＰＴＨ常降低或不能测得，且常有原发性恶性 肿瘤的临床表现。另外可引起恶心呕吐的疾病有：①淡漠 型甲状腺功能亢进，该病多见于老年患者，主要表现为明 显消瘦，心悸乏力，腹泻厌食，可伴有心房颤动，颈部ＣＴ及 甲状腺彩色普勒超声提示甲状腺有增生，实验室检查可有 血三碘甲状腺原氨酸（Ｔ。）、甲状腺素（Ｔ。）升高，ＴＳＨ下 降。②耳源性疾病可反复出现恶心呕吐，常伴有眩晕、头 痛、耳鸣，检查可见炎性病变或神经源性病变。由于患者 长期服用治疗心血管疾病的药物，还应排除药物性胃炎。
消化科主任罗和生主任医师：患者系老年患者，反复 出现恶心呕吐，实验室检查血Ｃａ２＋升高，Ｋ＋、Ｐ”下降，常 规止吐治疗效果不佳，可考虑原发性甲状旁腺功能亢进， 该病国内并不常见，多见于２０～５０岁女性【“。临床表现多 样，消化系统由于平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱１“，可出 现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心和呕吐，若血Ｃａ抖 进一步增高，可出现严重的头痛，背和四肢疼痛，口渴多 尿，后期可出现多发性骨折。近年发现，有相当一部分患 者，除血清Ｃａ２＋和ＰＴＨ增高外，可多年无明显症状，因此 实际工作中对于该疾病诊断困难，误诊率较高，常被误诊 为其他系统疾病。该病的诊断主要依靠临床表现和实验 室检查，特别在早期，无症状患者血清ＰＴＨ增高的同时伴 有高钙血症是重要的诊断依据，建议复查血常规、电解质， 静脉血生化检查，ＰＴＨ、甲状腺及甲状旁腺显像（ＥＣＴ）、泌
乳腺甲状腺外科主任孙圣荣主任医师：甲状旁腺功能 亢进的诊断线索为甲状旁腺增生；高钙血症所致记忆力减 退、轻度个性改变、抑郁、嗜睡等神经症。严重者可出现明 显精神症状及食欲减退，消化不良，便秘，恶心呕吐及溃疡 等消化系症状；骨质疏松、骨痛；高钙血症、低磷血症、血清 ＡＬＰ增高、尿钙增高、血清ＰＴＨ明显增高；”“Ｔｃ（锝）一 ｓｅｓｔａｍｂｉ扫描可发现甲状旁腺腺瘤。结合本例老年女性患 者，反复出现恶心呕吐，便秘，数次复查血清电解质Ｐ”、 Ｋ＋下降，Ｃａ”升高，２４ ｈ尿Ｋ＋下降，可考虑为原发性甲状 旁腺功能亢进，除需复查血ＰＴＨ外，尚需行颈部、泌尿系 及全身骨骼Ｘ线片检查，以支持该诊断。目前对于该疾病 的治疗惟一有确切效果的手段是外科手术治疗［２］，切除增 大的腺体，但至少保留半个腺体，若高钙血症极轻微或者 年老、体弱不能进行手术治疗者，可以试用西咪替丁治疗。
内分泌科李竞主任医师：同意以上分析，综合患者的 临床表现、实验室检查可考虑甲状旁腺功能亢进，但还应 排除其他可引起高钙血症的疾病。如①多发性骨髓瘤可表 现为贫血，血Ｃａ”升高。ｘ线片早期表现为骨质疏松，该患 者肾功能及尿常规检查正常。无感染及溶骨性病变，血细
万方数据
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体检：体温３６．４℃，脉搏７８次／ｒａｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ， 血压１２０／８０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ），神清，全身皮 肤巩膜无黄染，浅表淋巴结尢肿大。咽充血，扁桃体不大， 甲状腺不大．舣肺（一），心律不齐，房颤，腹平软，肝脾肋下 来触及，肝区无叩痛，腹水（一），四肢肌力肌张力正常，双 下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验窜检 查：Ｈｂ １ｌｌｇ／Ｌ、ＰＬＴ ８５×１０９／Ｌ；尿ｐＨ值６．０；粪常规 （一）；碱性磷酸酶（ＡＬＰ）１５０．２ Ｕ／Ｌ；血清电解质Ｐ４＋为 ０．７８ ｍｍｏｌ／Ｌ（正常值０．９７～１．６１ ｍｍｏｌ／Ｌ），Ｋ＋、Ｎａ’、 Ｃａ”、Ｍ９２＋均正常，此后患者数次复查血清电解质Ｋ＋ ２．７５～３．３５ ｍｍｏｌ／Ｉ，。Ｃａ“３．４３～３．５７ ｍｍｏｌ／Ｌ。Ｐ ０．５～ ０．６４ ｍｍｏｌ／Ｌ；胸部ｘ线片示双肺纹理增多。主动脉增宽迂 曲。８月１４日腹部ｘ线片提示肠道钡剂残留，未见气液平 面。８月１８日复查腹部Ｘ线片提示正常。９月２５甘颅脑 及双侧颓骨ＣＴ提示轻度脑萎缩，左外耳道炎性改变；颈部 ＣＴ提示左侧甲状腺结节．性增生（图１）；血清游离三碘甲状 腺原氨酸（ＦＴ。）、游离甲状腺素（ＦＴ。）及促甲状腺素