延期治疗会增加死亡率。
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17
18
多烯类抗生素类
两性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉
吡咯类
克霉唑、咪康唑、酮康唑// 氟康唑、伊曲康唑、伏立康 唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、 特比萘芬、布特奈芬
棘白菌素类（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 其它
22
重度和重症患者,或最近使用过吡咯类 的患者,推荐使用棘白菌素类(A2 Ⅲ)
分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可 以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-Ⅱ)
光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-Ⅲ) 。 除非 药敏试验敏感,否则不建议
改为氟康唑或伏立康唑 (B-Ⅲ)
23
伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ) ,但与 氟康唑相比并无优势。 强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患 者拔除静脉置管(A-Ⅱ) 。
环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特
19
抗真菌抗生素（3种）
卡泊芬净
Cancidas MK-0991
（caspofungin)
美国2001 Merck&Co
酯肽
米卡芬净 （micafungin)
Funguard FK-436
日本2002 藤泽药品
酯肽
阿尼芬净
Eraxis
（anidurafungin)
LY-303366
源于权威专家的临床经验,或描述性研
究,或专家委员会报道
3
4
764株受试菌株构成 5
念珠菌属是侵袭性真菌感染 最常见的病原真菌
白色念珠菌---最常见
轻者
皮肤黏膜感染
重者
器官侵袭性感染
6
念珠菌感染最常见的危险因素有:
使用广谱抗菌药物 使用中心静脉导管 外周静脉高营养 ICU 患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏 植入人造装置 接受免疫抑制 剂治疗(包括糖皮质激素、
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29
30
Yeast 酵母菌
FUNGI 真菌分类
Dimorphic fung 双相真菌
Mห้องสมุดไป่ตู้ld 霉菌
Dermatophyte 皮肤癣菌
Cryptococcus 隐球菌
Trichospore 毛孢子菌
Candida 念珠菌
Histoplasma 组织胞浆菌
Blastomycas 芽生菌
Sporothrix 孢子丝菌
1
2
IDSA 临床指南推荐分级
分级
定义
推荐强度
A
推荐使用或不使用的证据充足
B
推荐使用或不使用的证据中等
C
推荐使用或不使用的证据不足
依据可靠性
Ⅰ
源于≥1 个恰当的随机对照试验
Ⅱ
源于≥1 个设计良好的非随机化临床试验;
队列 或 病例对照研究(应≥1 个中心) ;
多时间序列; 非对照试验的戏剧性结果
Ⅲ
菌
克柔念珠 R S-DD~R S 菌
S
I~R S~I
S
葡萄牙念 s
S
S
S
S
S~R
S
珠菌
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I:中介 R：耐药 S：敏感 S-DD：剂量依赖性敏感
一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 氟康唑 首日800 mg(12 mg/ kg) 以后400 mg (6 mg/ kg) qd
棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg qd ; 米卡芬净 每日100 mg ; 阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg) qd (A2-Ⅰ)
备选药物：两性霉素Ｂ脂质体 L-AMB FAD批准的补救治疗：LFABs, 伊曲康唑，卡泊芬净
伊曲康唑生物利用度不稳定且有毒性 高危患者预防用药：泊沙康唑 侵袭性曲霉病抗真菌疗程最短6-12周 过敏性曲霉病可能同时接受抗组胺药，需评价药物 相互作用，如Q-T间期延长
三唑 三唑
德国2005
三唑
Schering-Plough
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菌种 氟康唑 白念珠菌 S
伊曲康 唑
S
伏立康 唑
S
泊沙康 唑
S
氟胞 嘧啶
S
两性 棘白菌素 霉素B 类
S
S
热带念珠 S
S
S
S
S
S
S
菌
近平滑念 S
S
S
S
S
S
S~R
珠菌
光滑念珠 S-DD~R S-DD~R S-DD~R S-DD~R S
S~I
S
化疗药物和免疫调节剂)
7
棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用
棘白菌素类：（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）
卡泊芬净
米卡芬净 阿尼芬净
几乎没有毒性，是相当安全的药物 组胺介导的输注反应 适应症： 对其他治疗无效
或不能耐受的
8
9
念珠菌血症 经验性治疗
无论有无 粒细胞缺乏
棘白菌素类作为首选
--尤其中重度感染或 近期有唑类药物暴露史
Coccidioides 球孢子菌
Aspergillus 曲菌
Zygomytes 结合菌
Fusarium镰 刀菌
Trichophyton 发癣菌
Microsporum 小孢子菌
Epidermophyton 表皮癣菌
31
32
33
34
35
36
伏立康唑初始治疗的存活率和有效率明显优于 两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐(D-AMB)
10
11
更新要点：四
强调拔除中心静脉导管
2004版指南对粒细胞缺乏患者拔除静脉导管有争议 尸检发现感染源常位于胃肠道
新指南---强烈支持拔除导管 尤其是对近平滑念珠菌， 其导管相关性感染很常见。
12
肾毒性接近50%
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14
15
念珠菌血症的患者必须早期治疗。 血培养阳性24h内必须抗真菌治疗 随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血 培养结果阴性。
美国2006
酯肽
Pfizer/Vicuron
合成抗真菌药（3种）
伏立康唑
VfendTM
（voliconazole）
磷氟康
Prodif
（fosfluconazol
e）
泊沙康唑
Noxafil
（posaconazole)
UK-109496 UK-292663 SCH56592
美国2002 Pfizer
日本2003 Pfizer
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二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 建议使用棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg ; 米卡芬净 每日100mg 阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg 两性霉素B 含脂制剂
每日3 ～5 mg/kg (A2 Ⅱ) 。
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近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两 性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B- Ⅲ) 克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两 性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B- Ⅲ) 建议拔除静脉置管(B2 Ⅲ) 。
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呼吸道分泌物分离到的念珠菌 很少提示侵袭性念珠菌感染, ----不需要抗真菌治疗(A- Ⅲ)
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对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发 于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。 推荐在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小肠移植(B-Ⅲ) 术后预防性选用氟康唑或脂质体两性霉素B， 至少治疗7～14天。