调查问卷
为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。

一．调查对象个人基本情况
1.您的性别：男（）女（）
2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）45岁—60岁以上（）
3.婚姻状况：已婚（）未婚（）
二、医疗需求
4、您一般就医所选择的医院（）
A、社区卫生服务站，Ｂ、公立医院，Ｃ、民营医院D、私人诊所。

5、你选择就医地点的原因是（）（可多选）
A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，
Ｅ、医疗设备齐全，F2、就医环境好，G、能报销，H、其他。

6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。

（）（可多选）
A、小区现场义诊及咨询服务，
B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。

7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（）
A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他
8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选）
A、看病开药，
B、健康教育，
C、慢性病随访，
D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。

9、您清楚合作医疗的报销制度吗（）
A.很清楚，
B.知道，
C.知道报销一说，不知道怎么实现，
D.不知道。

10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（）
A、有，
B、没有，
C、不知道该检查什么
11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务。

三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；。