考生填好后4月18日前递交我校；此表复印有效。
邮寄地址：安徽省铜陵市长江西路274号**学院招生就业处
邮政编码：********咨询电话：****************E-***
****学院2014年自主招生报名表
姓名
性别
出生年月
一寸照片
粘贴处
政治面貌
民族
户籍所在地
身份证号
考生号
考生类别
□ 普通高考报名考生
□ 对口高考报名考生
学历
□ 高中 □ 中职 □ 其它
毕业学校及时间
科类
（文、理或专业类别）
毕业专业
（对口考生填）
联系电话
手机
家庭地址
邮编专业志愿A志愿来自专业名称：B志愿
专业名称：
C志愿
专业名称：
D志愿
专业名称：
专业调剂
□服从□不服从
所获奖项名称
获奖级别
（省、市级）
颁奖
机构
通知书邮寄地址
收件人
邮编
学生本人承诺
本人此前已详细阅读并接受贵校招生章程。以上所填信息本人已核对无误，并郑重承诺所有信息真实有效，否则责任自负。
学生本人签名：
年 月 日
备注：本表是正式报名的唯一依据，请务必将纸质表格及时交到学校。此表一式两份,