姓名
联系方式
结对时间
单位及职业
帮扶情况记录
附件：2
特殊群体基本情况汇总表
学校：
填报时间：
序号
姓名
班级
家庭基本情况
实际监护人姓名、地址、电话
监护
形式
关注的主要问题
结对人姓名（职业）
备注（留守或单亲、残疾等情况）
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
附件：1
安吉县特殊学生基本情况登记
特殊学生类型（留守或单亲、残疾等情况）：
姓名：
身份证号：
性别：
出生日期：
就学状况：
户籍所在地：
户籍状况（居民、农业、其他）：
现读年级：
关注的主要问题（或目前存在的主要困难：）
残疾类型：
残疾等级：
现居地址：
家庭及监护情况
父亲情况
姓名：
出生日期
联系方式：
现务工地点及职业：
公司（单位）名称：
无监护能力原因：
母亲情况
姓名：
出生日期
联系方式：
现务工地点及职业：
公司（单位）名称：
无监护能力原因：
现主要照料人情况
姓名：
出生日期
联系方式：
现务工地点及职业：
与儿童关系
现居地址：
结对帮扶
情况
学校结对帮扶人
姓名
联系方式
结对时间
单位及职业
帮扶情况记录
社会力量结对帮扶人