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急性肾损伤


急性肾损伤
临床特点: 是一个连续的过程 包括肾功能的轻微改变到肾功能衰竭 Scr并不能早期、精确反应肾功能变化 一些损伤标志物可能具有早期诊断的价值 病因及发病机制:多种病因引起的临床综 合征如:感染、创伤、中毒、药物、肾灌 注不足、血管收缩等等。炎症反应在其发 病机制中起重要作用。
肾损伤的生物标志物
Creatinine is expressed in mg/dL and (mcmol/L).
AKIN诊断标准
An abrupt (within 48 hours) reduction in kidney function absolute increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3mg/dl (≥ 26.4 μmol/l) a percentage increase in serum creatinine of more than or equal to 50% (1.5-fold from baseline) a reduction in urine output (documented oliguria of less than 0.5 ml/kg per hour for more than six hours).
Increase in serum creatinine to more than300% (> 3-fold) from baseline(or serumcreatinine of more than or equato 4.0 mg/dl [≥ 354 μmol/l] with an acute increaseof at least 0.5 mg/dl [44 μmol/l])
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭是指肾小球滤过功能在数小 时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质 和酸碱平衡失调及以邯郸废物蓄积为主要特 征的一组临床综合征。按尿量多寡分为少尿 型和非少尿型,少数ARF患者可无症状,仅 在常规生化检查中才发现血尿素氮(BUN) 和血清肌酐(Scr)升高。 标准;血肌酐浓度升高44.2µmol/L (0.5mg/dl)(实用内科学)
Failure
Any category
120 (18.1%)
290 (43.8%)
Stage 3
Any stage
127 (19.2%)
334 (50.4%)
Crit Care Med 2008 Lopes et al.
Patients with acute kidney injury classified by creatinine criteria or urine output criteria, or both criteria Creatinine (%) RIFLE classification Risk Injury Failure Any category AKIN classification Stage 1 Stage 2 Stage 3 Any category Urine output (%) Creatinine + urine output (%)
AKIN分层标准
Stage
1
Serum creatinine criteria
Increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl (≥ 26.4 μmol/l) or increase to more than or equal to 150% to 200% (1.5- to 2-fold) from baseline
(Acute rise of 0.5 mg/dl)
Urine Output Criteria
UO < .5ml/kg/h x 6 hr UO < .5ml/kg/h x 12 hr UO < .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs
High Sensitivity
Injury
Urine output criteria
Less than 0.5 ml/kg per hour for more than 6 hours
2
Increase in serum creatinine to more than200% to 300% (> 2- to 3-fold) frombaseline
NGAL 肾损伤分子- 1 Cyr61 低分子蛋白 白介素18 其他
NGAL
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase - Associated Lipocalin,NGAL) ,是 lipocalin家族的新成员。在人类许多组织(如肾脏、 肺)上均呈低表达状态,但当上皮细胞受到刺激时 会显著高表达。损伤的肾小管上皮细胞表达的 NGAL可诱导肾小管间质中浸润的中性粒细胞发 生凋亡以保护肾组织免受炎细胞的侵害。 研究发现NGAL能在肾损伤发生后的数小时内 (Scr水平还没有明显的变化时)检测到
急性肾损伤
2005年 AKIN(Acute Kidney Injury Network)专家 (包括危重病、肾脏病以及成人和儿童AKI专家) 在荷兰的阿姆斯特丹召开会议,提出AKI的诊断和 分层的标准。 与RIFLE相比较有如下特点:1.时间窗为48小时;2. 把血肌酐升高≥ 0.3mg/dl列入标准;3.把AKI分为1、2、 3期,不用R、I、F的分层法;4.任何需要RRT治疗的 病人都归入3期;5.把‘Loss‘ and ‗End-stage kidney disease‘从分层系统中去除而作为结果处理。
急性肾损伤
由于肾衰标准的不统一,给临床、科研以及规范的 制定等带来了极大困难。 据报道:急性肾功能衰竭占ICU病人的1%~25%, 死亡率达15% ~ 60%也有报道为40% ~90% 2004年, ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative) 提出急性肾损伤概念以及RIFLE 诊断及分层标准。 急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是指发生急 性肾功能异常,包括从肾功能微小改变到最终肾衰 竭整个一个过程。
Failure
High Specificity
Loss
Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4 weeks
ESRD
End Stage Renal Disease
―Acute on Chronic‖ Disease
Baseline 0.5 (44) 1.0 (88) 1.5 (133) 2.0 (177) 2.5 (221) 3.0 (265)
Cyr61
Cyr61 (cysteine-rich protein 61)是一种分泌 性蛋白。 Muramatsu等研究证明Cyr61在肾脏局部缺 血后迅速在近曲小管中产生并分泌于尿液 中。3~6h能在尿中测得,6~9h达到峰值, 此后迅速降低。 由于持续时间短,临床应用中它的时间点 难以把握。
Less than 0.5 ml/kg per hour for more than 12hours
3
Less than 0.3 ml/kg per hour for 24 hours or anuria for 12 hours
两个标准的比较
Lopes等比较了RIFLE标准和AKIN标准对AKI 发生率、分级以及医院死亡率的影响。 对象为葡萄牙里斯本de Santa Maria 医院 ICU2003.2- 2006.12,共662例。 结果: AKIN标准对诊断AKI具有更高的敏感性, 但对医院死亡率判断两者没有差别。
SSAT
SSAT ( Spermidine / spermine N – acetyltransferase, SSAT)在急性缺血性肾 损伤中能早期大量地表达,且能作为区分 肾小管损伤和肾实质损伤的标志物
RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction
GFR Criteria* Risk
Increased creatinine x1.5 or GFR decrease > 25% Increased creatinine x2 or GFR decrease > 50% Increase creatinine x3 or GFR dec >75% or creatinine 4mg/dl
肾损伤分子- 1
肾损伤分子- 1 (kidney injury molecule – 1, KIM -1)是一种跨膜蛋白,在正常的肾组织 中几乎不表达,但在缺血及肾毒性损伤后 的人和啮齿动物的近曲小管上皮细胞中呈 高表达状态。 研究发现KIM - 1蛋白可以在缺血性肾损伤 后12h内在病人的尿中检测到,升高的程度 远远高于其他原因引起的肾损伤患者 同时对区分近端小管损伤有较高的特异性
急性肾损伤
急性肾功能衰竭
1951年Homer W. Smith 1951年首次在他的 The Kidney–Structure and Function in Health and Disease一书中的“Acute renal failure related to traumatic injuries‖章节提出 急性肾功能衰竭(acute renal failure )概念。 但没有确切的生化指标的定义;至今仍没有 一个统一的标准,据统计多达数十种之多。
白介素18
白介素18(IL – 18):实验证明,在缺血性肾损 伤中, IL - 18能在近端小管被大量检测到;尿中 IL - 18在已经确诊AKI的病人中有90%的特异性和 敏感度。并且缺血性ATN患者在Scr值尚未明显增 高前就能检测出高价的尿IL - 18值。 Parikh等对接受心肺转流术的患者进行研究,发 现最终发生AKI的患者术后4~6h内便能测得尿IL -18,,12h达到峰值,48h后仍保持高水平。而Scr 则在术后48~72h才能升高
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