肺脓肿
定义、病因
病理
病理生理
病史 临床表现 辅助检查
鉴别诊断 诊断
[概述]
肺组织的局灶性液化坏死性病变
坏死性肺炎(有多个直径<2 cm的空洞)
多种病原菌所引起 高热、咳嗽、大量脓臭痰 X线示含气液平的空洞 多发生于壮年，男多于女
[病因和临床分型]
病因
病原体感染 常为混合感染 感染菌与感染途径、机体状态有关
临床分型
发病机制
吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿
病程长短 急性肺脓肿
慢性肺脓肿（3个 月以上不愈合）
一、吸入(原发)性肺脓肿
1. 发病机制
口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍 全身/气道局部防御功能下降
咳嗽反射异常 吞咽障碍
2. 特点
单发性多见 部位：与体位和支气管解剖有关 致病菌：常来自上呼吸道、口腔的常存菌
3.血源性肺脓肿
早期：全身脓毒血症表现 后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻
二、体征
体征与肺脓肿的大小和部位有关 浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空 瓮音
血源性肺脓肿体征大多阴性。 慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼 吸音减低，可有杵状指(趾)
[实验室检查]
一、周围血象：
急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，核左移
慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫 血。
二、痰液特点：
脓性、黄色、可夹血
留置后分层
上层为泡沫样痰 中层为粘液样成份
下层为坏死组织
三、痰、胸腔积液和血的病原体检查
痰涂片染色 痰细菌培养+药物敏感试验
取痰方法：
咳痰送检 纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取痰
血、胸水培养
[X线检查]
—— 注意与病理的关系
消散期
脓肿周围炎 症渐吸收，脓腔 缩小而消失，最 后残留少许纤维 条索阴影。
[X线检查]4
2. 慢性肺脓肿
腔壁增厚，内 壁不规则，周围炎 症略消散，伴纤维 组织显著增生，并 有不同程度的肺叶 收缩，胸膜增厚， 健肺代偿性肺气肿。
[X线检查]5
3. 血源性肺脓肿 多发性 一肺或两肺边缘 小片状炎症阴影 脓腔、气液平面
近胸膜脓肿：
可发生局限性纤维蛋白性 胸膜炎、脓气胸、支气管胸 膜瘘
慢性肺脓肿：
周围细支气管受累则致变 形或扩张。 血管瘤、肉芽组织
[临床表现]
一、症状
1.急性吸入性肺脓肿
病史
早期： 全身中毒症状/呼吸道症状 后期（10 ~14天）
脓肿形成的临床表现：大量脓臭痰，分层
2.慢性肺脓肿
慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态
肺脓肿CT表现
• 对脓肿壁的显示较平片清晰 • 易于观察脓腔周围情况
[纤维支气管镜检查]
[纤维支气管镜检查]2
1.诊断（病因/病原学）
如见到异物可摘出， 使引流恢复通畅。
取痰标本
借助纤支镜双套防 污染毛刷采样细菌培养 作病原诊断。
2.吸引脓液，注入药物
[诊断和鉴别诊断]
诊断依据
病史：
口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史 X线征象：
合并厌氧菌感染率高达90%
二、继发性肺脓肿
1.发病机制：继发感染 继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩
张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异 物阻塞等
肺部邻近器官化脓性炎症蔓延
2. 特点 部位/致病菌：与原发病变有关
三、血源性肺脓肿
1.发病机制
肺外感染病：
皮肤创伤感染、疖痈 静脉毒瘾者右心内膜炎 腹腔、盆腔某器官感染
免引起窒息。
纤维支气管镜冲洗引流
4. 并发脓胸及早胸腔闭式引流。
40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰
抗菌素治疗前
治疗2周后
二、脓液引流
体位引流
1. 发挥抗生素疗效重要配合措施； 2. 依脓肿部位病人取相应体位， 3. 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液； 4. 每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位
至少坚持3分钟以上； 5. 引流前配合雾化吸入，可增强引流效果； 6. 如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以
浸润型肺结核
肺癌
肺囊肿
[治 疗]
治疗原则
抗感染 痰液引流
一、抗生素治疗 二、痰液引流
1. 体位引流 2. 纤支镜冲洗引流 三、外科治疗 四、对症支持治疗
一、抗生素治疗
1. 全身用药
经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素 敏感，首选PG，疗程一般8~12周
药敏试验
疗程：8 ~12周
停药标准 (1)临床症状完全消失，(2)X线显示脓腔 及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。
常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复
支气管鳞癌形成空洞
空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平 周围少炎症浸润 肺门部淋巴结可肿大
纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊
四、肺囊肿断发感染
炎症反应相对轻，常无明显毒性或咳较多脓痰 胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔，与以往对照
大叶性肺炎
治疗前
抗痨6个月后
→败血症→细菌、脓 毒栓子、栓塞肺小 血管→肺脓肿
2. 特点
多发
部位：好发于双肺边缘部 致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌
有明显脓毒败血症表现
[病理]
早期:
细支气管阻塞， 小血管炎性栓塞→ 肺组织发炎、化脓、 坏死→形成肺脓肿。
菌栓使局部组织 缺血，助长厌氧菌 感染
后期：
破溃到支气管内，形成脓 腔空洞、气液平面，大量脓 痰。
脓腔、气液平面
鉴别
细菌性肺炎 空洞性肺结核 支气管肺癌 肺囊肿继发感染
[鉴别诊断]
一、细菌性肺炎
无大量脓臭痰 X线胸片无空洞形成
二、空洞性肺结核
慢性结核中毒症状 ，无大量脓痰 X线示空洞壁较厚，一般无液平 周围可见结核多形性病灶 痰中找到抗酸杆菌可确诊 继发感染时
[鉴别诊断]2
三、支气管肺癌
支气管肺癌致肺脓肿
X线胸部平片
表现根据类型、病期、支气管引流是否通 畅以及有无胸膜并发症而不同
胸部CT 断层照片
[X线检查]2
1.吸入性肺脓肿 早期
。 化脓性炎症阶段 X线征象为大片
浓密度模糊炎性浸 润阴影，边缘不清， 分布在一个或数个 肺段
[X线检查]3
肺脓肿形成后
大片浓密炎 性阴影中出现圆 形透亮区及液平 面
2. 局部抗生素治疗
[抗生素应用注意事项]
1. 肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一 菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；
2. 一般体温在治疗后3~10天降至正常，疗程8~12周， 直至空洞和炎症消失；
3. 疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气 管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等 因素；