XX医院检验申请单口急诊 口初诊 口复诊
申请时间：________年_______月_______日
病历号：_________病区：_________床号：_________
姓名：___________性别：口男 口女年龄：_______岁
诊断：___________
标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：
口1血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定
口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项
口8葡萄糖测定
口9其它：
申请医师：
实验室标本编号：
检 验 结 果
检验者：审核者：
报告日期：年Βιβλιοθήκη 日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
XX医院检验申请单口急诊 口初诊 口复诊
申请时间：________年_______月_______日
病历号：_________病区：_________床号：_________
姓名：___________性别：口男 口女年龄：_______岁
诊断：___________
标本类型：口血口其它：
检验项目：
检验项目：
口1尿常规口2 尿微量蛋白测定口3尿HCG
口4尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验
口7分泌物检查
口8其它：
申请医师：
实验室标本编号：
检 验 结 果
检验者：审核者：
报告日期：年月日
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子
口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体 （RPR）
口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体
口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O” 口14类风湿因子
口15其它：
申请医师：
实验室标本编号：
检 验 结 果
检验者：审核者：
报告日期：年 月 日
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”
XX医院检验申请单口急诊 口初诊 口复诊
申请时间：________年_______月_______日
病历号：_________病区：_________床号：_________
姓名：___________性别：口男 口女年龄：_______岁
诊断：___________
标本类型：口血清口其它：
检验项目：