城镇基本医疗保障体系的覆盖率，2004-2008年
城镇职工 医保参保 者人数 （亿）
城镇居民 医保参保 者人数 （亿）
城镇人 口数 （亿）
非农业 户籍人 口数 （亿）
城镇居民中 基本医疗保 障覆盖面
（%）
非农业户籍 人口中基本 医疗保障覆 盖面（%）
2004 1.24
5.43
3.91
22.85%
31.69%
确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争
➢ 所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点
社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也可以 鼓励各类医院自动下社区，大医院可以到社区开设门诊部
➢ 参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率）。
引导“小病进社区”
▪ 转诊制（双向转诊制）
➢ 大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人 ➢ 大中型医院将康复期病人转入基层医疗机构
医疗保险第三方管理的发展
➢ 新医改三年实施方案的第五条
▪ 按病种付费，或DRGs，将占主导地位 ▪ 付费改革的目标：
➢ 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。 ➢ 激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。
付费改革的目标
▪ 激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。
➢ 按人头付费：鼓励预防、鼓励中医
3年2900亿元“补供方”
▪ 农村医疗卫生机构：
➢ “3年支持2000所县医院建设”：2000亿元 ➢ “完成2.9万所乡镇卫生院建设任务”：145亿元（2.9 万×50万
元） ➢ “多措并举加强农村卫生人才队伍建设”：？
▪ 公共卫生服务机构： ？ ▪ 城镇社区卫生服务体系： ？ ▪ 中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医
➢ 自愿参加商业性医疗保险
▪ 医保机构的身份：参保者的经纪人
➢ 代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用 药服务
阳关道上的一团迷雾
医疗保险购买医药服务
医疗保险购买医药服务
▪ “从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸”
➢ 《新医改方案》第六条（关于医疗保障体制）
▪ “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、 药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服 务和药品费用的制约作用。”
社区“六位一体”有望实现
➢ 按人头付费：消除诱导性过度消费 ➢ 按病种付费：鼓励合理诊疗方案 ➢ 按病种付费：鼓励合理用药方案
▪ 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病 人
➢ 名医院下社区 ➢ 名医院开分院 ➢ 品牌建设：走向连入多元化
政府主导的多元卫生投入机制
新医改方案
三条阳关道：
1. 走向全民医疗保险 2. 政府主导多元投入 3. 公立医院法人化
三个大挑战：
1. 公立医院回归“公益性”？ 2. 公立医院取消“以药养医”？ 3. 基本药物制度的基本制度框架？
新医改第一阳关道
走向全民医疗保险
未来的医疗三角关系
医保机构
付
参
帐
保
医疗机构
看病治病
病人
走向全民医保：一箭多雕
性
▪ 市场引导医疗服务
➢ 没有必要强调公立医院的“社会公益性”
慈善医院中医护人员的收入并不低
走向全民医疗保险
社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底 1. 基本医疗保障体系 —— 3+1模式
▪ 城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者 ▪ 城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民 ▪ 新型农村合作医疗：农村居民 ▪ 城乡医疗救助：城乡困难人群
1. 解决“看病贵”的良方：分摊民众医药费 用的风险。
2. 促进社会公平：不再倒数第四了。 3. 直接推动经济发展：扩大内需。 4. 促进新农村建设：农民医疗有保障。 5. 形成第三方购买者：改变医疗机构的行为。
政府主导与市场机制相结合
▪ 政府主导全民医保
➢ 商业性医疗保险≯全民医保：美国模式学不得 ➢ 政府推进全民医保 = 医疗卫生事业的社会公益
➢总计： 6100亿
▪ 医保筹资的大部分最终将流向医疗服务和药品消费。
➢ 其中40%（估计2440亿元）将流入药品消费
全民医保的目标
▪ 人人至少参加一种公立医疗保险
➢ 公立医疗保险：从制度全覆盖到人群全覆盖 ➢ 打破身份制限制、实现城乡一体化：
公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡 缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同 民众自由选择：但至少要加入最低一档
者全部参加城镇职工医保
▪ 提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提 高
▪ 提高保障水平：合理控制医保基金的结余水平 ▪ 城乡一体化：在有条件的地区逐步推进 ▪ 农民工参保
➢ 有劳动合同者加入城镇职工医保 ➢ 没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合
▪ 医保异地转移与结算：由人保部和卫生部组织各地积极 探索
8.92
7.37
45.98%
55.60%
2007 7.26
8.78
7.28
82.73%
99.79%
2008 8.14
7.21
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2008年，第335、341页。2008年的数 据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。
新原则：公共财政补需方
▪ 政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴：
▪ 8500亿元的流向
➢ 补需方：三分之二，大约5600亿元 ➢ 补供方：三分之一，大约2900亿元
3年5600亿元“补需方”
▪ 基本医疗保障体系政府补贴新增：2000亿元
➢ 城镇居民医保 + 新农合政府补贴： 1400亿元
计算公式：120元 × 受益者人数 11.5亿 = 1380
➢ 有些地方补贴水平要高于120元，估计至少多出20亿元
8500亿元新增
▪ 3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5 项新医改工作
▪ 这笔开支全部是新增的
➢ 2008年，政府卫生预算开支大约2500亿元，占财政总 支出的4.5%左右
➢ 在未来的三年内，政府卫生预算开支将翻番
▪ 中央政府与地方政府的责任分摊
➢ 中央与地方 —— 4比6 ➢ 中央财政支出向中西部倾斜
➢ 城乡医疗救助体系支出：100亿元 ➢ 小计：每年1500亿元，3年共4500亿元，其中新增估计为2000亿
元
▪ 困难、关闭、破产企业职工一次性参保补贴：2600亿元 ▪ 城乡医保经办机构能力建设：一次性100亿元 ▪ 公共卫生新增支出：900亿元：
➢ 每年280亿元（每人20元× 14亿人口） ➢ 有些地方补贴水平要高，估计至少多出20亿元 ➢ 小计：每年300亿元， 3年共900亿元
普通门诊的购买：按人头付费
▪ 定额人头费：医保机构根据医疗机构所吸引的 定点参保者，按照定点人头数定期支付一笔定 额费用。
➢ 加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他 因素进行加权。
▪ 按人头付费为主：其总金额必须在这些医疗机 构收入总量中占较高比重（至少在60%）。
➢ 工资制和按项目付费为辅
2. “积极发展商业健康保险”。 3. “鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医
疗救助”。
近3年的工作重点
▪ 扩大覆盖面：到2011年，参保率提高到90%以上。
➢ 2008年：新农合覆盖率已经超过了90% ➢ 2009年：全面推开城镇居民医疗保险 ➢ 2009-2011年：所有破产、关闭、困难的国有企业职工和离退休
新医改的新方向
中国经济体制改革研究会 公共政策研究部
新医改的四粱八柱
▪ 四梁：
➢ 公共卫生服务体系 ➢ 医疗服务体系 ➢ 医疗保障体系 ➢ 药品供应保障体系
▪ 八柱：
➢ 管理体制 ➢ 机构运行机制 ➢ 投入机制 ➢ 价格形成机制 ➢ 监管机制 ➢ 科技创新与人才保障机制 ➢ 信息系统 ➢ 法律制度
➢ “对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职 业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予 以倾斜。”
➢ “逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置， 扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用 和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务 给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机 制。”
➢ 2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元
很多地方政府补贴实际上更多
▪ 政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退 休者：一次性缴费10年的城镇职工医保费
▪ “逐步提高民众缴费水平”
➢ 目前，城镇居民医保的参保费在100-300元不等，估计 就高不就低。
➢ 目前，新农合的最低参保标准每人年20元，估计要提 高到40元。
农村基本医疗保障体系的覆盖率，2004-2008年
参合者人 农业户籍 农村居民人 农业户籍人口 农村居民中的 数（亿） 人口（亿） 数（亿） 中的覆盖率（%） 覆盖率（%）
2004 0.80
8.79
7.57
9.10%
10.57%
2005 1.79
8.96
7.45
19.97%
24.01%
2006 4.10
▪ 转诊费（或专家门诊费）：每转诊一次，需向 接收方支付转诊费，包含在人头费之中。
按人头付费的三大效果
1. 面向社区：各类门诊机构均以社区为导向 2. 注重预防保健：六位一体终将实现
▪ 社区诊所的大部分收入来自固定的人头费，因此会 注重定点参保者的健康维护
▪ 社区诊所会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育 ▪ 某些公共卫生服务可以让社区诊所承担
全民医保=医药市场大扩容
▪ 全民医保的最低新增筹资规模：
➢ 农村新农合： 1360亿元（160元×8.5亿农民 ） ➢ 城镇职工医保： 3040亿元（2008年为2885亿，覆盖率
不到60%） ➢ 城镇居民医保：1200亿元（400元×3.0亿无医保城镇居