严格执行术前讨论 和手术分级管理制 度
抽查2个手术科室，查是否严格执行。
四、护理质量
（1）查对制度
严格执行
随机抽查3个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查3个科室
（3）分级护理
严格执行
随机抽查3个科室
（4）危重患者抢救 制度
严格执行
随机抽查3个科室
（5）差错事故登记 报告制度
严格执行
随机抽查3个科室
医疗质量安全检查表
检杳目录
检查主要内容
检查文档资料
检查办法
存在问题及整改情况
一、组织机构
（1）安全生产及医 疗安全管理组织机 构，办公人员配备， 安全生产责任制分 解落实情况。
健全安全组织，定期 开展安全培训检查， 完善相关预案。
现场检查，查阅资料
（2）安全管理
重点部位及设备和 物品（毒麻、剧限药 品）专人管理，资料 齐全
现场检查，查阅资料
二、医疗质量
（1）三级医师查房 制度
认真执行三级医师 查房制度
随机抽查2个科室10份病历；查相关 制度是否洛实或洛实有无缺陷。
（2）疑难病例讨论 制度
定期组织院科两级疑 难病例讨论
查看2个科室及医务科相关讨论记录 本
（3）会诊制度
认真执行院内科内、 科间会诊制度
抽查相关记录
（4）危重患者抢救 制度
随机抽查4个科室持证上岗情况，并对 医疗质量、安全有无持续改进措施；相关措 施落实是否到位。
（3）医疗质量安全 管理
定期开展医疗质量 安全教育培训和质 量安全检杳
查医院质控科，随机抽查3个科室。
（4）医疗差错事故 管理
严格医疗差错事故 登记、报告制度
随机抽查3个科室及医务科登记报告 情况。
（5）手术管理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
五、院感控制
（1）制度方案
认真落实《医院感染 管理办法》，健全工 作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
科室人员健全
查科室
（3）管理资料
加强医院感染监测， 健全相关资料，及时 发现医院感染隐患 并米取有效的防控 措施，最大限度地降 低发生医院感染的 风险。
查相关资料
六、院前急救
现场检查，查相 关资料
抽查“120”急救呼叫车辆调度是否及 时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时 间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制 度及措施；针对群体性（3人以上）伤、病、 中毒的应急预案（包括空间安排、设施配给、 人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。
精选范本
（7）交接班制度
交接班制度 交接班本
交接班记录
随机抽查各科室有无交接班制度；交接 班记录是否完整齐全。
三、医疗安全
（1）预案制度
健全医疗安全防范 预案、责任合同及责 任追究制度
查相关制度、预案、责任合同、08—
09年医疗差错事故（纠纷）发生起数，调 查处理情况。
（2）依法执业
严格依法执业，持证 上岗
（1）科室人员配备
现场随机检查
检查近2个月的急诊科排班表，并检查 在岗情况。
（2）设备物品配备
现场随机检查
有面积足够，设施完善的抢救室（8m2/床）；
（3）供氧条件及抢 救设施
现场随机检查
供氧及急救物品设备齐全、使用正常、 随时调用。
（4）院内急诊会诊
随机抽查
院内急诊会诊迅速到位
（5）急救“绿色通 道”
严格执行危重 患者抢救制度、工作 流程、抢救记录规 范、完整、及时
查抢救流程、检查记录，随机抽查急诊 科及2个临床科室；抢救器械和药品是否齐 备，品种、数量相符。
（5）术前讨论制度
严格执行术前 讨论制度
随机抽查5份手术病历
二、医疗质量
（6）死亡病例讨论 制度
严格执行死亡 病例讨论制度
抽查3份死亡病案是否在规定时间内 完成死亡病例讨论。