工程名称
金桥至东桥公路改建工程
施工时间
桩号及部位
K3+960涵洞
检验时间
实测项目
项次
检 验 项 目
规定值或允许偏差
检 验 结 果
合格率
代表值
规定分
实得分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
混凝土强度(Mpa)
在合格标准内
详见报告
35
2
轴线偏位(mm)
50
33
42
31
42
44
100
10
3
涵底流水面高程(mm)
±20
-11
-15
-13
-6
-19
-12
100
20
4
涵管长度(mm)
+100,-50
+71
+62
100
15
5
管座宽度(mm)
大于设计
921
915
914
921
915
916
100
10
6
相邻管节底面错口
管径≤1m
3
3
2
2
2
100
10
管径＞1m
5
外观
鉴定
符合设计及规范要求。
质量
保证
资料
1．材料试验
2．施工检测
3．
混凝土标号
C25
水泥品种
及标号
P.O.32.5
施工配合比
1.0/0.59/2.3/3.84
外加剂
名称
缓凝高效减水剂
掺入量
0.017
实测坍落度(mm)
1
136
2
148
3
151
平均
145
留取试样
组数
2
编号
施工间断
情况记录
无间断
备 注
承包人自检
意见及签名
年 月 日
监理工程师检查意见及签名
年 月 日
主 管
填 表
注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
模
检—49
合同号：2016FXGZ0357承包人：安徽畅源建设工程有限公司共页第页
桩号及构件名称
K3+960涵洞
检查项目
允许值
实测值
合格率（%）
轴线偏位
（mm)
纵轴
15
10
11
9
5
100%
横轴
1512Biblioteka 546100%
模板标高（mm)
±15
+11
-10
-6
+8
100%
模内尺寸
（mm)
长
±3 0
-22
-23
+22
+11
100%
宽
±3 0
-15
-11
+15
+11
100%
高
±3 0
+22
+21
-21
+12
100%
平整度
(mm)
同一板平整度
5
1
1
5
5
100%
相邻板高差
2
0
1
1
1
100%
倾斜度
预埋件中心位置
预埋孔中心位置
拱架与
支架
纵轴平面位置
拱架标高
跨径
接缝情况
施工日期
桩号
K3+960涵洞
检验日期
检查项目
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
检查频率（方法）
检验结果
备注
1
混凝土抗压强度或砂浆强度（Mpa）
在合格标准内
按附录D、F检查
2
管轴线偏位（mm）
15
经纬或拉线：每两井间测3处
10、6
11、10
6、8
3
管内底高程（mm）
±10
水准仪：每两井间测2处
+6-5-1+2
良好
支撑稳定情况
稳定牢固
承包人自检意见及签名
年月日
监理工程师检查
意见及签名
年月日
混凝土施工原始记录表检-42
合同号：2016FXGZ0357承包人：安徽畅源建设工程有限公司共 1 页第 1 页
项目名称
金桥至东桥公路改建工程
单项工程名称
圆管涵
施工部位
K3+960涵洞基础
施工时间
开始
结束
施工气温
最高
最低
日 期
模板、拱架及支架制作记录表检-41
合同号:2016FXGZ0357承包人：安徽畅源建设工程有限公司共页第页
工程名称
金桥至东桥公路改建工程
施工时间
桩号及部位
K3+960涵洞砼基础
检验时间
项
次
项目
允许
偏差
（mm）
检查结果
木
模
制
作
1、模板的长度和宽度
±5
+4
+2
-1
+4
-4
2、不刨光模板相邻两板表面高低差
检
监—08
合同号：承包人：编号：
工程项目
金桥至东桥公路改建工程
工程地点及桩号
K3+960
具体部位
主要构件预制安装及砼浇筑
检验内容
高程、轴线偏位、模内尺寸等
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评论和签字：
本项目是口否口可以继续进行：
理由：
质量证明附件：
1、模板安装检查表
2、模板、拱架及支架制作记录表
3、路基、构造物、路面高程测量表
4、混凝土施工原始记录
5、管道基础及管节安装现场质量检验表
监理工程师签字：
日期：
承包人收到日期、时间签字：
管道基础及管节安装现场质量检验表
检-008
合同号：2016FXGZ0357承包人：安徽畅源建设工程有限公司第1页共1页
工程名称
金桥至东桥公路改建工程
4
基础厚度（mm）
不小于设计
尺量：每两井间测3处
511513515535526537
5
管座
肩宽（mm）
＋10，－5
尺量挂边线：每两井间测2处
-2 +3 -4 +2
肩高（mm）
±10
6
抹带
宽度
不小于设计
尺量：按10％抽查
厚度
不小于设计
承包人自检意见及签字：
施工负责人：年月日
监理检验意见及签字：
监理工程师：年月日
工程质量
等级评定
总分：等级：年 月 日
检查人
评定负责人
监理工程师
3
3、刨光模板相邻两板表面高低差
1
0
1
0
1
1
4、平板模板表面最大的局部不平(2米直尺)
刨光模板
3
1
1
1
1
2
不刨光模板
5
5、拼合板中木板间的缝隙宽度
2
0
1
2
1
2
6、拱架、支架尺寸
±5
7、榫槽嵌接紧密度
2
1
1
0
0
2
钢
模
板
制
作
1、外形尺寸
长和宽
0，-1
肋高
±5
2、面板端偏斜
≤0.5
3、连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面的间距
±0.3
板端孔中心与板端的间距
0，-0.5
沿板长、宽方向的孔
±0.6
4、板面局部不平（用300mm长平尺检查）
1.0
5、板面和板侧挠度
±1.0
承包人自检意见及签名
施工负责人年月日
监理工程师检查意见及签名
监理工程师年月日
注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
合同号：2016FXGZ0357承包人：安徽畅源建设工程有限公司共1页第1页