车祸类型
碰撞类型 伤员类型 □ 对撞 □ 司机 □ 左侧撞 □ 前排乘客 □ 右侧撞 □ 后排乘客 □ 追尾 □ 行人 □ 翻滚 □ 自行车 □ 抛出 □ 电动车
□ 摩托车
伤情概述（如：A9=头部烧伤）
A 颅脑
肿胀/擦伤 1
B 面部
撕裂伤 2
C 颈部
畸形
3
D 胸部
肢体离断 4
E 腹部
挤压伤 5
F 骨盆
动作
ECG
选择医院依据： □就近原则 □患方选择 □病情需要 □其他原因
患者或家属签字： 院前急救医生签名：
接收医院签字： 日期：
钝性损伤 6
G 脊柱
穿刺伤 7
H 四肢
枪击伤 8
I 其他
烧伤
9
开始时间
药物治疗 药名、剂量、用法
操作
□ 吸氧
□ 止血带
□ 球囊正压通气 □ 肢体固定
□ 鼻咽/口咽管 □ CPR
□ 气管插管
□ 心电监护
□ 环甲膜穿刺术 □ 除颤
□ 呼吸机通气
□ 吸痰
时间
PR
BP
SPO2 血糖 瞳孔（左/右） 睁眼
语言
主诉/现病史/体检/既往史/过敏史：
诊断：
心肺复苏
目击心脏停止时间
旁观者CPR 旁观者开始CPR时间
□有 □无
循环恢复时间
120医生CPR开始时间
循环恢复时间
开始除颤时间
损伤机制
□ 车祸 □ 冷冻 □ 坠落 □ 机器伤 □ 钝器 □ 运动损伤 □ 烧伤 □ 虫蛇咬伤 □ 化学 □ 其他 □ 淹溺 □ 未明 □ 电击 □ 锐器
浙江省院前急救病历 (比赛用)
病人姓名:
性别: 男 女 年龄:
联系人姓名:
关系:
联系电话:
编号：
职业:
现场地点:
年月日
呼叫时间 出车时间 到达现场时间 离开现场时间 到达医院时间
时分
呼叫地点 □ 家中 □ 居民区内 □ 单位 □ 工厂车间 □ 道路 □ 建筑工地 □ 学校 □ 娱乐场所 □ 野外 □ 其他