患者意愿：
1、现场救治；
2、我要求送往医院救治；
3、我不同意现场救治；
4、我不同意转送过程中采取的救治措施；
5、我不同意送往医院治疗；
6、其它：
医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施，我
同意上述第项要求。医Leabharlann 签名：护士签名：患者签名：
委托人签名：与患者关系：
急救效果：有效无变化加重死亡（现场、途中）
到达医院时间：年月日时分
病历完成时间：年月日时分
医师：护士：
XX市人民医院
院前急救病情告知书
姓名：性别：年龄：联系电话：
单位和住址：
告知时间：年月日时分
患者经检查初步印象为：
患者病情状况：
转送过程中可能出现的风险：
1、转送途中病情加重；
2、转送途中死亡；
3、其它。
XX市人民医院
院前医疗急救病历
药物过敏：呼叫来源：
姓名：性别：年龄：职业
住址：工作单位：
联系人：联系电话：出诊地点：
出诊时间：年月日时分
到达患者身边时间：时分
现场情况：P次/分 R次/分 BP/mmHg 神志：
既往史：
初步印象：
救治措施：
出诊结果：现场救治送往医院治疗转送其它医院拒绝现场治疗
拒绝送往医院治疗