• 近年来,免疫系统在应激反应中的作用逐渐被重视,并 发展成为新型的边缘学科-精神神经免疫学。认为神 经内分泌系统和免疫系统的调节是双向的,前者主要 通过神经递质和激素作用于免疫细胞上的相应受体 而实现,而后者通过白细胞介素-l(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子和促肾上腺 皮质激素(TCTH)、β-内啡肤等激素调节神经内分泌功 能。细胞因子在手术应激反应中的作用以及麻醉、 手术诸因素对其影响日益受到重视,因而有人提出了 免疫细胞-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的观点,为研究 手术应激反应的发生机制及有效调控手段开辟了新 途径。
CRP、IL-6与术后康复
C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)主要是肝脏产生并 分泌的一种蛋白质。多种细胞因子可诱导其产生,以IL6最为强烈，正常人血清C即定性为阴性,含量极微,但 在应激反应、炎症急性期、恶性肿瘤、局部缺血、组 织损伤等患者的血浆中,CRP含量可以千倍增加。 IL一6在手术或创伤的早期则有表达,在手术创伤炎 症急性期可调控T淋巴细胞增殖分化、诱导杀伤性T淋 巴细胞及诱导CRP,它是组织损伤后恒定升高的细胞因 子,升高的水平与组织损伤的程度相关。 cRP、IL一6较敏感的反应组织创伤的程度。
陈撷珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社.1997,1561-1568.
泌尿系统
在持续而强烈的应激反应情况下,特别是 伴有血容量不足、挤压伤致坏死物质大量排 出时,肾功能的受损将相当迅速而明显。儿茶 酚胺和血管紧张素系统对肾血管有强烈的收 缩作用,致肾小管滤过下降和肾细胞缺血缺氧, 继发肾功能损害。
若干年hans selye提出应激三要素：应激原、 应激、适应性反应；适应性反应就是在应激 原刺激下发生应激过程产生的适应性状态， 其内容包括发生的机制及最终的结果。 最后通过摸索研究又首先提出机体应激过程 中神经-内分泌-免疫反应轴这个概念。
• 到这里hans selye 已经把应激这个树干竖起 来了。
• Weissman C，The metabolic response to stress：an overview and update；anesthesiology，1990，Aug； 73（2）：308.
Recent investigation has demonstrated that the response to stress is mediated by complex interactions between the nervous, endocrine, immune, and hematopoietic systems. Not only is the neuroendocrine system operative but monokines and lymphokines, such as IL-1, IL-6, and TNF, also play important roles. The discovery of these mediators, along with that of macrophage-derived substances that operate at the local wound level, such as platelet-derived, basic fibroblast, transforming, and epidermal growth factors, coupled with advances in molecular biology portends much for the future. The ability to alter the endocrine response with techniques such as epidural anesthesia, the ability to specifically block certain aspects of the response (e.g., with adrenergic and prostaglandin antagonists), and the ability to synthesize potential beneficial mediators with recombinant DNA techniques (e.g., GH) may allow for modulating the response to decrease debility and complications.
二 应激反应对各系统的影响
心血管系统
应激反应时,引起交感-肾上腺素轴兴奋,儿茶酚胺水
平增高十倍，在早期,这一应激反应具有代偿意义,心率 增高、心排出量增加,小血管收缩,使组织回流量增多,外
周阻力升高,有利于维持血压和保证脑、心等重要脏器
的血液供应。但是如果应激反应持续存在,大量的内源 性去甲肾上腺素和肾上腺素,能引起致命性心律失常和 心肌坏死,与随后激活的肾素-血管紧张素系统和皮质激 素系统,共同造成动-静脉短路开放,血流重新分布,引起内
一 应激反应的诱发机制
• 1 麻醉和情绪引起的应激反应 手术前病人的焦躁不安、恐惧失眠、术中 麻醉和手术的侵袭、术后疼痛均可使循环血 内垂体-肾上腺皮质终末激素皮质醇和分解代 谢激素儿茶酚胺等浓度急剧上升 • 2 外科创伤的范围和严重程度 传入神经刺激 体液因子
传入神经刺激
• 伤害性信号从损伤部位中枢神经系统的传 入主要通过有髓鞘(A)和无髓鞘(C)感觉传入 神经纤维。神经到达中枢后,引起HPA轴兴奋, 自主神经系统活性增强,导致各种应激激素 的释放,从而介导了经典的内分泌一代谢反 应。其基本特征是分解激素(可的松,高血糖 素)水平升高,合成激素(胰岛素)分泌减少,导 致底物动员,呈高代谢状态,造成血糖升高,血 脂分解,蛋白质消耗。
研究表明:肿瘤手术、心脏手术病人基础IL6水平与术后并发症密切相关,脊柱手术后出现 并发症的病人较未并发症患者术前的术前CRP 浓度明显偏高,术前CRP能够预测术后感染并 发症的发生。这说明术前应激状态亦会对术 后康复造成影响,术前CRP、IL-6水平与术后康 复有一定的相关性.
质醇激素、醛固酮、胰岛素、胰高血糖素和血糖
等，还包括一些细胞因子及急相蛋白。
四 围手术期应对应激反应
术前向病人详细介绍住院环境、疾病及其治 疗过程、出院后的注意事项等内容,消除病人对医 院和治疗的陌生及恐惧感;采用微创技术或创伤最 小的手术方式减少手术创伤;术中严格的保温措施; 适量而不是过多地补液;尽量不输血以避免免疫功 能抑制;避免滥用胃肠减压、导尿管和机械性肠道 准备;术后尽早拔除气管插管;采用硬膜外止痛(不 使用全身止痛剂);早期进食、恢复肠内营养及离 床活动;适当应用止吐剂、抗生素及对症治疗等措 施
免疫系统
• 免疫细胞在各种抗原刺激下可合成并释放一些典型的内 分泌激素和神经肽类,如β-内啡肤、ACTH、TsH、GH、 PRL等多种激素均可有免疫细胞合成、释放,从而产于调 节应激反应。另外,免疫细胞受抗原刺激后产生各种细胞 因子(IL-1,IL-2,IL-6,TNF)在应激反应中亦发挥重要作用， 有人发现内毒素可诱发TNF产生,TNF可使体内AcTH和肾 上腺激素水平提高。IL-1还引起外周淋巴细胞释放ACTH 类物质,并能直接引起胰岛素和胰高血糖素释放。这些因 子还作用于下丘脑、垂体、肾上腺水平,继而激活HPA轴, 从而增强并延长应激反应。 • Adrian M. Splanehnic ischemia and multiple organfailuer [J」,Washington:The c.v mosby company Wshington.1989,365-378.
应激反应对机体的影响
遵医五院普外科 吴曰清
• 应激反应是指机体受到伤害性刺激,导致以交感神经兴奋 和垂体一肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌 反应,并由此而引起机体的各种功能和代谢变化的过程。
•
Hans selye（1907.01-1982.10)匈牙利人最早研究应激的人。
• Hans selye在1946年将应激描述为“全身适 应综合症”（general adaptation syndrome）， 同时将应激分为三个期： • 1.警觉期（alarm stage）：此期迅速出现， 持续时间较短； • 2.抵抗期（resistance stage）：机体适应阶 段，此期时间长，应激的主要部分，主要 是机体神经内分泌的变化； • 3.衰竭期（exhaustion stage）：应激原刺激 过大或者时间长才会发展到此期。
因此术后严格控制血糖将促进病人术后恢复。
胰岛素抵抗术后早起就会出现，一般持续数 周，胰岛素抵抗一方面会增加葡萄糖的合成,另 一方面导致外周肌肉组织葡萄糖的摄入减少。术 后胰岛素抵抗与手术大小直接相关，研究显示： 腹腔镜胆囊切除术,术后胰岛素敏感性比术前仅 下降15%~20%,而开腹的胆囊切除术比术前下降 了约75%。围术期血液的丢失量多少也影响到术 后胰岛素抵抗的程度。 另外有资料提示：在非复杂的开腹胆囊切除 手术患者中,术后胰岛素抵抗引起的代谢异常如 要正常恢复,一般需要约2~3周的时间。
脏供血不足,特别是肾脏和胃肠器官的功能障碍。
呼吸系统
应激状态下,呼吸加快、换气增加,但因应
激激素使肺血管收缩,而致肺动脉压力增高、 肺间质水肿、通气/血流比例失调,而有可能引 起ARDS。所以有人认为SR和ARDS可能是MOF 的启动器官.
消化系统
所有重大创伤、烧伤、各种休克、心、脑、肾、 肝、肺等脏器功能衰竭时,均有可能引起应激性溃 疡或急性糜烂性胃炎。除胃粘膜缺血、缺氧损伤 之外,组织细胞严重缺氧时,释放的细胞介质,如肿 瘤坏死因子(TNF)、内皮素(ET)、5-HT、组织胺等, 更加重了内脏血管的收缩。皮质激素还可促进胃 酸和胃蛋白酶分泌增加,破坏胃粘膜屏障。
五 应激反应对术后康复的影响
血糖、胰岛素与术后康复