结 论
证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖 性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减
本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能 不良的重要机制
Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003
糖尿病患者微血管 病变的机制
Circulation. 2008;117:3152-3156
内
冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
抗心绞痛治疗 —β受体阻滞剂
总体有效率19～60% 普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter） 阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低 对于以下病人为首选治疗
Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation， WISE
侵蚀性斑块及 不同形态的血栓形成
斑块破裂
侵蚀型血栓更多见于 女性心源性猝死患者， 尤其是年轻女性，50 岁以下的妇女中， 80%的冠状动脉斑块 为侵蚀型，侵蚀型斑 块易发生微血管栓塞， 多发生在200微米以下 的血管
临床特点
心肌梗死发生率高，预后差
无痛性心梗发生率高 心梗发生心脏骤停、心源性休克、心力衰竭多见
病变特点
左主干病变多见
弥漫性病变
微血管病变
糖尿病导致大血管 和微血管病变
糖尿病视网 膜病变
导致成人失明的首 要原因1,2
卒中
心血管死亡率和卒 中风险增加2-4倍5
心血管疾病
糖尿病患者死于CV 事件的风险为8/106
糖尿病肾病
导致终末期肾病的首 要原因3,4
糖尿病神经 病变
导致非创伤性下肢截 肢的首要原因7,8
增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担
1UK
Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
微血管性心绞痛可能机制
为除外性诊断。应特别除外以下疾病： 应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
内
容
冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
微血管功能的检测方法
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术 通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流 储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量
• PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 • 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） • MRI：处于探索阶段
全球每年PCI量约为200万例 无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉 血流 发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达 30%
具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
远端血栓栓塞 再灌注损伤
微循环损伤
血小板聚集 中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）
侵蚀性斑块
Miranda CA,et al. J Am Coll Cardiol, 2009, online
女性微血管性心绞痛机制
内 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
冠脉介入治疗中的 无复流现象
冠状动脉微血管病变
山东齐鲁医院心内科 张 薇
内 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
冠状动脉解剖
冠状动脉分类
血管分类 大 中 小动脉和 前小动脉 小 解剖位置 心外膜 血管直径 压力 高 中 主要作用 容量血管 CAG 可见 PCI 可处理 不可处理
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛
心肌淀粉样变
食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
内皮功能不良
微血管痉挛 交感张力增强 冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩
雌激素缺乏
“心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病 患者的第一死因
50 40 30 20 10 0
缺血性 心脏病
其它 心脏病 糖尿病 癌症 中风 感染 其它 糖尿病患者死亡原因及其比例
% Байду номын сангаасf Deaths
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
冠心病合并糖尿病
10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉 正常
在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影， 大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断
1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
具有以下“三联征” 心绞痛症状
运动试验ST段压低
冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛） 多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关
者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点
医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患
冠脉微血管功能障碍分类
无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原
因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心
绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素 与传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍 至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危 险因素的影响 存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型 心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目 前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍
500um ～5mm 100um ～500um ﹤100um
大冠脉分 支 心肌间
维持小冠 脉灌注压 心肌氧供
200um以 上可见 不可见
低
不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
因心绞痛门诊及入院比例高 平均hsCRP较高 新的危险因素：雌激素缺乏、多囊卵巢综合征等
女性冠心病冠状循环特点
冠状动脉的血管反应异常 微血管功能异常 侵蚀性斑块多见 末梢微血管栓塞 有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性
对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显 狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语
糖尿病患者冠脉 微血管病变的研究
目的
1型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响
方法
18名2型DM，17名1型DM，无冠心病表现 11名年龄匹配的健康对照 在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（MBF）
基础状态下
腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）
冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）
慢性高血糖
高血压 胰岛素抵抗 凝血异常
血脂紊乱
冠心病
糖尿病
内皮功能紊乱 黑盒子1 黑盒子2 微血管病变
黑盒子3
多元醇通路学说、蛋白激酶C系统学说、氧化应激学说、非 酶糖基化学说，这些假说均与血糖水平升高密切相关