冠脉无复流发生机制
成 功的再灌注治疗后可 发生无复流（No-reflow， 微血管阻塞，MVO）或慢 血流.

部分患者在PCI成功 （心外膜冠脉主支再 通）后心肌并未获得 满意的灌注
是为急性冠脉微血功 能障碍（CMD）
研究显示:直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。
• 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min • TIMI评分→0～3分
–冠脉血流储备CFR –冠脉血流储备分数FFR
8
现有冠脉微血管功能的评价方法
心外膜
（心外膜动脉）
微血管
（微血管）
可进行干预，例如PCI 或CABG
PCI无法进行干预
（血流储备分数）
（微循环阻力指数）)
（冠状动脉血流储备）
冠脉血流储备CFR
– 1993年Nico Pijls 提出通过压力测 定推算冠脉血流的新指标-血流储 备分数（FFR），经过长期基础 与临床验证，FFR已成为冠脉狭 窄功能性评价的公认指标。
“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; 12 The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996)
一半以上女性稳定性心绞 痛患者冠脉造影正常或非 阻塞性狭窄
心脏X综合征3
冠心病合并高血压3
1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92. 3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease—addenda
5
Coronary Artery vs. Microcirculation
The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree
7
Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)
冠脉微血管病变
上海市交通大学医学院附属同仁医院 心血管内科 沈泽宁
2016年11月18日
冠脉微血管病变涉及的原因
PCI术后无复流/慢血流2
冠心病合并糖尿病3
约有5% ～50%的患者在 PCI术后发生无复流现象
急性心肌梗死后1
心梗后患者冠脉微血管 病变的发生率为53%
冠心病 微血管 病变
女性冠心病4
微血管功能的检测方法
• 尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术 通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠 状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能
–心肌血流量
• PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 • 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） • MRI：处于探索阶段
–冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
2
纳入60岁后男性、 女性生存资料， 结果显示，相对 于无胸闷症状人 群，有症状但冠 脉正常的患者心 源性死亡率仍逐 年增高。 冠脉微循环障碍？
Jane S.T. Future Cardiol. (2015)
存在冠脉微循环障碍的患者生存率显著下降
4
G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015)
10
冠脉血流储备CFR
25%
P＜0.0001 （CFR） P=0.56 （gender）
20%
15%
10%
Female，CFR＜2.0 Female，CFR≥2.0 Male，CFR＜2.0 Male，CFR≥2.0
MACE
5%
0%
Year
0
1 264 250 107 118
2 125 124 51 62
冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为 异常） –通过冠脉内或静脉注射腺苷或 潘生丁获得最大冠脉舒张血流 量，与基础冠脉血流量的比值 即为冠脉血流储备 –冠脉内阻力主要来自微血管， 冠脉血流储备可测定微血管对 刺激的反应能力，冠脉造影正 常时可间接反应微血管功能
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素 雌激素缺乏
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缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流
冠状动脉分级
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm) • 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细 血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
• 冠脉微循环是指直径＜150μm的微 动脉、毛细血管和微静脉构成的微 循环系统 • 外周阻力血管：小动脉和微动脉 （直径< 300um微动脉) • 冠脉微循环网：阻力血管床和心肌 代谢场所
3 43 44 19 31
F，CFR＜2.0 435 F，CFR ≥ 2.0 378 M，CFR＜2.0 206 M，CFR≥2.0 199
Am Heart J 2006;151:798.e9-798.e15
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冠脉血流储备分数FFR
– 冠脉造影及血管内超声均被认为 是诊断冠心病的“金标准”，但 它们只能对狭窄程度进行影像学 评价，但狭窄到底对远端血流的 影响却不得而知，且对于发现微 小血管的狭窄与病变也存在一定 局限。
PET-CT核素扫描
Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)
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PET-CT与心脏磁共振（CMR）
PET-CT核素扫 描和心脏磁共振 均能有效的评估 心肌血流灌注情 况。
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Camici, ห้องสมุดไป่ตู้. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)